慢病管理-培训课件.pptx

7/15/2019慢病管理之“与克罗恩病共舞”武汉协和医院消化内科---胡灵芝

5.19爱常在

7/15/2019慢病管理背景克罗恩病简介全程管理模式123主要内容

慢病管理慢性疾病，是指一些不具有传染性、持续时间漫长的疾病。这些疾病的特点是发病较隐匿、较难完全治愈，但能得到有效的控制，并且其发生发展与生活方式密切相关，因此其治疗也不能单纯依靠药物，而需要改变不良的生活习惯。慢性疾病管理，可理解为慢性疾病的自我管理，是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及作出生活方式改变的能力。慢病管理的最终目标也不是治愈疾病，而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，过上独立的生活，康复回归社会。

我国的现状

克罗恩病

克罗恩病

克罗恩病

克罗恩病

治疗教育营养风险预警监测根据克罗恩病病程和病情及时调整治疗方案帮助患者掌握自我管理技巧定制克罗恩病患者个性化的营养方案克罗恩病并发症的监测和治疗克罗恩病相关数据的系统管理克罗恩病慢病管理策略克罗恩病是一种终身性疾病，克罗恩病的治疗是一项长期病随病程的进展不断调整的管理过程。

克罗恩病的全程管理43 出院2 治疗1 入院社区5随访随着病程的变化，入院时间变化，我们的教育重点也跟随变化。其治疗的终极目标，就是“诱导疾病缓解并维持其处于缓解阶段、防止其复发，防止外科并发症的出现”。

克罗恩病慢病管理的主要内容010203060504.基础知识饮食治疗治疗方法自我管理技巧心理调节并发症预防、治疗

克罗恩病自我管理目标所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）情绪管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）

全程管理入科治疗出院延续护理4321

知识调查表评估教育计划落实教育计划评价反馈管理从评估开始

入院健康管理建立健康档案进行健康评估和疾病风险评价以问卷方式调查患者生活方式（吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、运动、情绪）疾病认知（日常生活方式对疾病影响、药物治疗的必要性与依从性、疾病自我管理等）及监测腹痛控制情况。制定健康干预与促进方案强调自我管理，实现慢病防控达标

病历资料登记设计克罗恩患者《病历资料收集表》内容包括基本资料、病史资料、病因初筛资料、特殊检查资料、出院指标、出院随访资料每天由参与护士负责填写

教育级别分类依据分级护理理论---合理对克罗恩病患者进行教育级别的分类：患者病程患在病情严重程度（并发症）患者教育知识掌握程度

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治疗期健康管理心理指导饮食指导用药护理类克指导症状护理

用药指导用药作用部位血常规肝功能监测肾功能监测注意事项氨基水杨酸（艾迪莎）回肠末段和结肠√√√勿嚼碎;多喝水免疫抑制剂(AZA依木兰.6-MP硫唑嘌呤）√√餐后服，预防感染1.排便后2.体位：抬氨基水杨酸(高臀部15-30美沙拉嗪灌结肠√√√度肠液)3.灌肠后至少卧床1-2小时

类克指导教会患者识别不良事件（用药/疾病），有任何不适及时与主管医生联系

类克指导

类克指导输注类克患者自我管理每天自我监测记录：体温：有发热时记录大便次数、性状、量（必要时）记录腹痛程度记录用药情况记录其他自觉不适特殊情况向主管医生或护士汇报

症状、并发症管理症状处理腹泻卧床休息，便后温水清洗肛周。观察大便性质。腹痛急性腹痛遵医嘱用药，慢性腹痛采取行为疗法。发热退热处理。肛裂局部治疗如肉芽组织清创术以及局部注射糖皮质激素。肛瘘肛瘘难以自愈，绝大多数需要外科手术。肛门手术后两个干，即干净，干燥。造口梗阻、脱水、腹泻。

症状、并发症管理探望手术患者

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IBD患者健康教育水平炎症性肠病患者教育总体水平较低，问卷调查回答问题正确率分别为1、一般知识16%2、饮食知识31%3、用药知识27%4、并发症知识28%炎症性肠病患者疾病知识与需求调查分析.朱迎林征丁霞芬等，《中华护理杂志》2014，01.

CD患者健康教育心理调节生活规律科学饮食用药教育适量运动充足睡眠预防感染戒烟酒克罗恩患者健康教育

健康教育预防感染保持空气流通，不要到人多拥挤的地方。在人多拥挤、空气浑浊的地方或需接触感染者时，必须配戴口罩。注意个人卫生，预防肛周、会阴感染及时治疗感染（如上呼吸道感染、肛周、会阴结节、脓肿）

健康教育适量运动：有氧运动30~45（慢跑、游泳、爬山、骑自行车等）充足睡眠：连续睡眠6~8小时，不熬夜心理调节:心情放松生活规律科学饮食戒烟酒2014年新增病例40例其中16~20岁27.5%，14~20岁52.5%熬夜综合征高考综合症

健康教育饮食原则：（个