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工程现场踏勘情况记录表

编号：

工

程

基

本

情

况

工程名称

礼品杯具加工项目

工程地址

新洲区双柳街沟湾村

建设单位名称

武汉裕德福工贸有限公司

受理申请施工许可时间

年月日

施工许可申请表编号

现

场

踏

勘

情

况

记

录

现场踏勘时间

年月日

申报工程位置是否与现场踏勘位置相符

是□否□

现场地上物拆除情况

施工区域内地上物全部拆除完毕□

现场安全防护措施

现场周边已设置围挡□

已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定

了安全保护措施□

施工现场上方空中区域无障碍□

已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定

了安全防护措施□

是否符合施工条件

供水和排水符合□不符合□

电力符合□不符合□

施工道路符合□不符合□

施工场地平整符合□不符合□

有无违法开工行为

有□无□

现场照片

（附后）

备注

注意事项：

现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。

现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。

工程现场建设单位负责人意见：

（签名）：

年月日联系电话：

`

两名现场踏勘人员（签名）：

年月日

现场障碍及影响施工的障碍和建筑均拆除和平整

现场工程便道铺设完成，水电均已报装，并通电通水，场地平整完成。