《诊断学》 第一节 住院期间病历.pdfVIP

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

第一节住院期间病历

病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完

整病历（即狭义的住院病历或表格式住院病历）和入院记录、

病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手

术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。

一、住院病历

住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习

生、住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要

求在病人入院后24h内完成。

（一）住院病历格式与内容

一般项目（generaldata）

包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地（写明省、市、

县），民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者（应注明与

患者的关系），可靠程度，入院日期（急危重症患者应注明时、

分），记录日期。需逐项填写，不可空缺。

主诉（chiefcomplaints）

患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。

主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的

持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在

一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项

特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化

疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

如发现血糖升高1个月。

现病史（historyofpresentillness）

现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，

经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的

病因和诱因。

2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、

持续时间、程度以及加重或缓解的因素。

3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出

现的症状。

4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变

过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何

病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。

7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、

体重改变等情况。

书写现病史时应注意：

1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可

分段叙述或综合记录。

3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

客观记录，不得主管臆测。

4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展

和演变。

5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。

既往史（pasthistory）

1．预防接种及传染病史。

2．药物及其他过敏史。

3．手术、外伤史及输血史。

4．过去健康状况及疾病的系统回顾。

系统回顾（reviewofsystems）

呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、

与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、

水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄

疸和腹泻、便秘史等。

泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋