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【干货】临床影像病例图-软骨肉瘤（Chondrosarcoma）

影像诊断关键点：

1、起源于软骨组织的恶性骨肿瘤；

2、典型表现：大的溶骨性病变伴内皮质的扇形、环状弧形或爆米花钙化，老年人疼痛肿胀；

3、继发性软骨肉瘤最常见，起源于软骨瘤或骨软骨瘤；

4、多发性内生软骨瘤如Ollier病和Mafucci综合征的患者，都存在风险；

5、基于单独的影像学发现，低级别肿瘤通常不能与软骨瘤区分；

6、高级别肿瘤可能表现为侵袭性不明确的病变，并延伸到软组织中。

在平片上，与软骨瘤的鉴别诊断可能很困难。如果存在以下一个或多个特征，可以考虑软骨肉瘤而不是软骨瘤：

1、老年患者

2、长骨位置

3、尺寸5cm

4、骨扫描摄取

5、MRI上骨内膜扇形病变

6、皮质受累

7、动态对比增强系列的早期增强

这3个案例的平片鉴别诊断均是内生软骨瘤。额外的MR成像和骨显像可或多或少地有助于诊断软骨肉瘤。

一个巨大的颅底软骨肉瘤

软骨肉瘤延伸到鼻腔、鼻旁腔和眼眶。CT显示了肿瘤产生的不规则钙化。Gd后的T1加权图像显示典型的间隔和结节增强。

胫骨近端骨干的软骨肉瘤

肿瘤通过近端部分的细微钙化识别。远端边界没有明确定义。注意内侧的骨内膜扇形，这是软骨肉瘤的标志。MR更好地定义了病变的扩展，还显示了骨内膜扇形。

胫骨近端部分钙化的软骨样肿瘤

基于成像结果，不能区分软骨瘤或低级别的软骨肉瘤。在冠状T1加权MR上，可以看到典型的软骨形态。没有骨内膜扇形的证据，继续骨扫描和动态MR。

低度软骨肉瘤：骨显像（左）和快速动态对比增强MR（右）

同一患者的骨显像病灶中的摄取增加，这种增加的软骨样肿瘤摄取有利于诊断低度（I级）软骨肉瘤。具有减影的快速动态对比增强MR图像显示早期和渐进增强，这也有利于I级软骨肉瘤的诊断。

胫骨近端骨干中有钙化病变

在矢状T1加权CE图像上。具有低SI的钙化存在于近端部分中。在MR上，乍看之下病变远远超过平片上的怀疑。在第二次检查时，您会注意到放射线图像上肿瘤的细微内膜扇形。大直径和扇形有利于软骨肉瘤的诊断。

右髋臼软骨肉瘤

CT显示扩张和细微的钙化存在，在冠状T2加权图像上，肿瘤表现为具有非常高SI的大分叶状肿块，这是软骨样肿瘤的典型表现。Gd后的T1加权图像显示典型的外周结节增强，中心处没有增强，这可能是由于大量的粘液样成分存在。

骨软骨瘤引起的软骨肉瘤

近端腓骨引起的钙化肿块

病变的大小和骨扫描的高摄取表明这是一种软骨肉瘤。

周围软骨肉瘤可由骨软骨瘤引起。测量软骨帽将有助于区分良性骨软骨瘤和软骨肉瘤。用2cm作为区分良性骨软骨瘤和软骨肉瘤的截止值，MR成像的灵敏度和特异性分别为100％和98％，CT分别为100％和95％（3）。

轴向T2WI

请注意，肿瘤是由骨软骨瘤引起的，骨软骨瘤显示在图像的中心部分（箭头）。

广泛的骨软骨瘤，皮质骨延伸到病变的茎中

注意裂解周边部分有细微的钙化，该部分对应于T2-WI上的高SI区域，右侧为FS。这代表厚软骨帽，是骨软骨瘤进展为外周软骨肉瘤的一个例子。

由肱骨近端引起的典型广泛性骨软骨瘤

骨突出的主要部分由脂肪骨髓组成。有一个薄的外周软骨帽，即没有怀疑恶性变性。

在X线片上只有一个模糊的硬化病变

矢状T2-WIFS更好地证明了具有分叶边缘的病变的存在和扩展以及高和低SI的混合模式。钙化有助于肿瘤内的低SI。

鉴别诊断：软骨瘤、低度软骨肉瘤

活组织检查：低度软骨肉瘤

低度恶性和高度恶性

这里的病变包括肱骨近端的环-弧形钙化。鉴别诊断：软骨瘤、低度软骨肉瘤。CT显示钙化与皮质骨细微的骨内膜变薄（箭头）。最终诊断：低度软骨肉瘤。

肱骨近端病变

典型的爆米花钙化，最可能的诊断是软骨瘤，但不能仅根据单纯X线片排除进展为低度软骨肉瘤。核骨扫描活动增加，更有利于软骨肉瘤的诊断。本例最终诊断是一种低度软骨肉瘤。

胫骨骨干的钙化病变

在矢状T1加权CE图像上，钙化（低SI）存在于近端部分中。然而，具有鼻中隔结节增强模式的病变远远超过一见时平片上的疑似病变。注意肿瘤的细微内膜扇形（箭头），这与病变的直径一起有利于诊断软骨肉瘤。

股骨远端骨干中裂解性不明确的病变

注意皮质增厚，但也有骨内膜扇形（蓝色箭头）。鉴别诊断应包括转移和骨髓瘤。

仔细观察，还有微弱的钙化（箭头）。带有fatsat的T1WIGd表明存在固体增强部分和病灶周围水肿。结合平片上不明确的外观，这表明这是一种高度软骨肉瘤。

肱骨近端的病变，由肱骨近端的环-弧形钙化组成

CT显示钙化与皮质骨的骨内膜变薄（箭头）。在T1WICEFS轴上，典型的外周间隔增强见于良性和低度恶性软骨样肿瘤。骨内膜扇形和病变的大小有利于诊断低度软骨肉瘤。

鉴别诊断：软骨瘤、低度软骨肉瘤

活组织检查：低级软骨肉瘤

右髋臼的扩张性病变，软组织延伸

存在细微钙化，表明软骨样基质