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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
。
手术护理记录单书写规范
一、书写原则：
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住
院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或
任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错
误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整
以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应
写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：
1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住
院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手
术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图
上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、
开始时间及结束时间。
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7、手术用品的计数：
a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、
针头、其它：花生米、棉球、脑棉片等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核
对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的
全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+
数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据
的后面写上加10张[20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对
数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士
的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上
书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，
报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部
位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单
的背面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指
示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引
流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手
术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时
口头在交班。
11、出入量
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入量：术中所有输入患者体内的液体均应认真记录，于
手术结束后统计其数据，保证数据的准确性。
出量：包括术中出血量、尿量。引流管或其它液体输出
（如腹水、腹部脓性液体）则应在“其它”栏位上注明。
12、若发现皮肤有非计划性手术造成之损伤，如：使用
电刀不当造成的电烧伤时
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