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格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)评分项目：睁眼反应：正常睁眼4、对声音刺激有睁眼反应3、对疼痛刺激有睁眼反应2、对任何刺激无睁眼反应最佳语言反应：能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能回答上述问题4用字不当，但字意可辨3言语模糊还清，字意难辨2任何剌激无语言反应1最佳运动反应：可按指令动作6、对疼痛剌激能定位5、对疼痛剌激有肢体退缩反应4、疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)2、对疼痛剌激无反应1评价标准总分范围为3～15分，14～15分正常8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷案例讨论患者，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。0102病史简介问题11．请初步评估该患者最可能发生了什么问题？问题1参考答案昏迷该病例进一步评估的重点与内容有哪些？1评估的角度2评估重点与内容昏迷的程度昏迷对病人的影响动态观察意识障碍的发展3进一步评估的结果4结论5问题2完全无自主运动可能发生？咳嗽、吞咽反射消失可能发生？不能经口进食可能发生？排便排尿控制能力丧失可能发生？昏迷对病人的影响333333总分对疼痛刺激反应1疼痛刺激时肢体过伸2疼痛刺激时肢体过屈3对疼痛刺激有退缩反应4对疼痛刺激能定位5可按指令动作6任何刺激无语言反应1言语模糊不清字意难辨2用字不当但字意可辨3能说话但不能准确回答4能准确回答5任何刺激无睁眼反应1疼痛刺激后睁眼2呼叫后睁眼3正常睁眼4888888时间765432日期BESTMOTORRESPONSEBESTVERBALRESONSEEYESOPENCOMASCALECOMASCALE睁眼反应语言反应运动反应T39℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压200/130mmHg，心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁01GCS评分3分02进一步评估的结果昏迷程度：深度昏迷该病例发病6天来意识障碍情况无好转问题2评估参考答案问题3举例说明分析综合该病例资料，形成诊断假设的过程，列举主要护理诊断与相关因素核实资料对资料进行分类发热、不能经口进食？无自主运动？排便排尿失禁？对资料进行分析将其中有意义的发现与正常比较以发现异常确定哪些是现存的，哪些是潜在的找出相关因素或危险因素将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断选择护理诊断形成诊断假设自评估中发现的某个/某几个异常型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来注意假设的护理诊断应属于护理工作范畴病案复习案例一01一肺气肿病人手提重物后突然出现胸痛、呼吸急促、不能平卧。做胸部X线检查发现透明区，其中无肺纹理存在。查体右侧胸廓膨隆，右侧呼吸运动减弱;气管向左侧移位，右侧语颤消失；叩诊呈鼓音，左侧叩诊呈过清音;听诊肺泡呼吸音消失。02肺气肿病人阳性体征有哪些？01该病人目前出现了什么情况？02①视诊：桶状胸，呼吸活动度减弱；触诊：双侧语颤减弱；叩诊：过清音；听诊：双侧呼吸音减弱。目前病人发生了自发性气胸。一68岁女性患者，1小时前饱餐后突然感到剑突处压榨性闷痛，向左臂放射，伴呕吐、冷汗及濒死感。被家人即送到医院急诊室就诊。体检：患者肥胖，T37.80C，BP12.5／9.3kPa(95/70mmHg)，P110次／分，律尚齐，两肺无特殊，腹部平