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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

儿童心理健康调查表

儿童姓名：性别：年龄联系电话：

联系人姓名：家庭通讯地址：

说明：以下内容是要了解与儿童心理健康有关的情况，请家长根据儿童

实际情况，将符合情况的数字圈出或在红线上填写，不要遗漏，以便发现有关问

题后及时给予咨询和帮助。

一、父亲职业文化程度共受教育年

二、母亲职业文化程度共受教育年

三、该儿童为第胎，母亲怀孕年龄为岁，是否独生子女。

四、家庭环境：

家庭类型：

1、核心家庭（父母子女）

2、大家庭（三代同堂）

3、寄领养

4、重组家庭

5、单亲家庭

家庭关系：

1、争吵每周两次以上

2、争吵每周一次以下

3、和谐

4、冷淡

5、互相猜疑

6、相互关心帮助

五、目前怀孕时健康状况：

1、感冒、感染、皮疹、水痘（在怀孕第个月）

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

2、先兆流产

3、服药打针（在第个月，药名，用量，天数）

4、妊娠反应：轻重

5、妊娠中毒症（水肿、高血压、子癫）

6、营养不良、中度以上贫血

7、中毒（煤气、食物等，在在第个月，种类）

8、腹部外伤

9、接触放射线有毒物质在（在第个月，种类）

10、吸烟、饮酒

11、服避孕药期间受孕或试图打过此胎

12、健康，无特殊情况

六、母孕期心情：

1、遭受重大精神创伤（第个月）

2、恐惧、焦虑不安（时间个月）

3、抑郁、心情不好（时间个月）

4、心情舒畅，稳定

七、分娩情况

1、胎位异常（臀位、横位）

2、宫内窒息，胎心音不好

3、急产（发作3小时后娩出）

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

4、滞产（发作24小时娩出）

5、吸引器助产

6、产钳助产

7、剖腹产（原因）

8、双胎、多胎

八、出生情况：出生时体重公斤，是否平产：1、是2否

1、生下不哭，皮肤苍白

2、生下不哭，皮肤青紫

3、脐带绕颈

4、有产伤（请注明）

5、