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感染性疾病-抗生素-临床实践

-------病例分享

阿克苏地区第二人民医院

胡翠芬;抗生素在各领域内应用：

除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。

此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。

;目前抗生素应用状况：

应用范围 应用类型 有疑问的应用

人类用（50%） 医院20% 20%-50%不需要

社区80%

农业用（50%） 治疗性20% 40%-80%高度怀疑

预防或促生长

80%

（BMJ1998;317:609）;抗生素滥用的后果：

1、耐药性---耐药基因的传播(如喹诺酮类)

2、实验失败==用市售鸡蛋不能获培养结果

3、经济损失---大量产品退回消毁

4、归罪于医师病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药

5、真菌感染迅速增加临床诊治难度大

6、影响机体免疫功能;

;;例3：

女性40多岁,因高热2周伴贫血黄疸住在某院,转来门诊,诊断不明.追问病史,患者与其同事(4位男性)2周前由国外回京,路过非洲某机场,4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候机场等待2-3小时.回国后只有患者出现高热贫血黄疸.在门诊查血色素4.2克,临床诊断恶性疟疾,在报告未出来前就开始抗疟治疗.下午回报明确找到恶性疟原虫配子体.;例4：

女性40多岁间断发热2个月,出汗多,食欲稍差,体重减轻.来我院门诊,查体未发现异常.追问病史.患者爱人系收购皮毛的,而患者是检查皮毛质量的,否认接触牛羊或接羊羔史,但进一步问患者鉴定皮毛时,经常用手触摸皮毛的.在说服病人可能存在布鲁杆菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试验,结果为阳性,经用??西环素后恢复.

;例5：

2月新生儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄,检查是正常的,近2周来皮肤发黄,查肝功ALT正常,TBILIBIL稍高,乙肝五项亦正常,父母亲无肝炎史,患儿食欲良好,因为才出生未吃橘子系母乳喂养.查体:患儿发育营养良好,皮肤黄染,心肺正常,腹软肝脾未及.

追问母亲最近进食情况,婆婆告知,母亲喜吃橘子,每次将橘子排成一长列,每次要吃10多个,一天2-3斤.嘱母亲停吃橘子,患儿喝白糖水,暂不用药,3个月后复查患儿完全恢复正常.

;二、细仔的体检:查体是很重要的,很多疾病有时就在发现一项体征诊断即可明确,因此我们很重视查体,轻易不放过任何细节.

例1：

有一次一位住院病人高热多日,胸片未见肺炎,仔细查体,发现双臀部深处有波动感经穿次为脓肿,请外科局部切开引流后体温下降。.;例子2：

斑疹伤寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我从未见过,一次急诊室一位病人是澡堂的服务员,40多岁,因发热全身皮疹,不可能是麻疹,诊断不明.无奈找主任看,他看后说皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就问什么病.主任回答,先看皮疹有充血又有出血点,这是典型的斑疹伤寒,灭虱后收住院,用四环素(当时尚无多西环素)治疗恢复.;三、必要的检验:血、尿、便常规、培养、细菌学检查、肝肾功能,胸片.必要时作B超声查腹部或超声心动图.血尿便常规很简单但很重要.

;;胸片,双肺散在浸润阴影;

;手术切除赘生物中大量菌丝切片,PAS染色(×500);切除赘生物银染色,可见大量黑色菌丝(×500);;四、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能性大然后选择抗生素

重症呼吸道感染如系社区感染：

肺炎链球菌、支原体、嗜血流感杆菌

首选宜用青霉素、阿莫西林/克拉维酸、或三代头孢菌素(他定、曲松或加头孢哌酮/舒巴坦或特治星)如肾功能正常可加阿米卡星联用.

院内获得的肺感病：

G-杆菌为主

首选头孢吡肟或头孢曲