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四肢骨巨细胞瘤合并病理性骨折的治疗进展

【摘要】骨巨细胞瘤（GCTB）是一种常见的具有局部侵袭性的交界性原发骨肿

瘤。GCTB合并病理性骨折的临床治疗十分困难，常见手术方式为扩大刮除术和

整块切除术，核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂和双膦酸盐等药物

治疗也具有一定效果。对于CampanacciⅡ级或仅限局部软组织侵犯的Campanac

ciⅢ级、骨结构完整的患者，推荐行刮除术；广泛软组织侵犯的CampanacciⅢ

级或骨结构不完整的复杂骨折，可考虑行切除术；无法手术的患者或复杂骨折

患者实施切除术前，可使用RANKL抑制剂如地舒单抗进行治疗。本文总结了四肢

GCTB合并病理性骨折的常见治疗方式，分析了不同临床情况下手术方式的选择，

以期为临床提供诊疗思路。

【关键词】巨细胞瘤，骨；骨折；病理性骨折；治疗；四肢

骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone，GCTB）是一种常见的交界性骨

肿瘤，组织学上由单核细胞和破骨细胞样多核巨细胞组成，有较强的侵袭性，约

占所有原发性骨肿瘤的5%［1］。GCTB的主要发病年龄为20~40岁［1］，最常

发生于股骨远端（30%），其次为胫骨近端（28%）、桡骨远端（9%）和胫骨远端

（6%）。发生于骨盆（2%）、骶骨（2%）和脊柱（3%）的GCTB极为罕见［2］。

病理性骨折是GCTB的常见并发症，发生率为9%~30%［2-3］。病理性骨折可引

起疼痛、局部血肿形成、运动能力降低等，严重骨折有可能导致肿瘤细胞扩散至

邻近组织并发生远处转移［4］。目前普遍处理方法为用石膏或夹板固定骨折部

位，以减少肿瘤扩散的可能性并缓解疼痛和肿胀；同时立即进行手术治疗以缓解

GCTB进展。近年来，越来越多的学者认为病理性骨折对GCTB局部复发率无影响

［5-8］，但少数学者仍认为病理性骨折与GCTB术后较高的局部复发率有关［9］。

而Poosiripinyo等［10］发现，合并病理性骨折的GCTB患者发生肺转移的风险

增加了6.107倍。

考虑到GCTB的生物学行为具有不确定性，本文总结了不同类型的四肢GCTB

合并病理性骨折的常见治疗方式，包括手术治疗和药物治疗的现状，以期为临床

诊疗提供思路。

一、四肢GCTB合并病理性骨折的分类

Campanacci等［2］按GCTB的影像学表现将其分为三级：Ⅰ级为肿瘤边界

清晰，有硬化缘，皮质完整或轻度变薄，但骨质无变形；Ⅱ级为肿瘤边界相对清

晰，无硬化缘，皮质变薄，呈膨胀性改变；Ⅲ级为肿瘤边界不清，提示病灶生长

迅速表现为穿凿样生长，肿瘤突破皮质，软组织受累。该作者指出，合并病理性

骨折的GCTB均属CampanacciⅡ级或Ⅲ级。Zhao等［11］基于术中对于肿瘤的

大小、骨折的位置和位移距离等的判断，将GCTB合并的病理性骨折分为简单骨

折和复杂骨折。简单骨折的特点为：（1）关节面完好的关节内骨折，或骨折位

移距离小于2mm；（2）无位移或轻微位移的关节外骨折；（3）骨折断端基本对

齐。复杂骨折的特点为：（1）关节内骨折损伤关节表面完整性；（2）骨折移位

距离超过2mm；（3）粉碎性骨折或大块骨折移位。AO骨折分型中将股骨远端骨

折或胫骨近端骨折分为3型：A型为干骺端骨折（关节外骨折）；B型为单髁骨

折累及关节面（部分关节内骨折）；C型为干骺端骨折加双侧髁骨折并累及关节

面（完全关节内骨折）。对于无明显移位的A型骨折推荐行保守治疗，其余类型

骨折均需考虑行内固定手术，但这一原则并不完全适用于股骨远端或胫骨近端的

病理性骨折，对于GCTB合并病理性骨折，在彻底清除肿瘤后均应考虑坚强的内

固定及局部充分植骨或骨水泥填充。

二、四肢GCTB合并病理性骨折的手术治疗（图1）

手术是四肢GCTB的首选治疗方式，常见手术方式包括扩大刮除术和整块切

除术。可依据Campanacci分级选择术式，CampanacciⅡ级患者常接受扩大刮除

术，CampanacciⅢ级患者多接受整块切除术［2，12］。刮除术可最大限度地保

留患肢的结构和功能，减少术后并发症的发生。一般认为，单纯刮除术后复发率

约为切除术的5倍［7，13］。但近年来有文献报道，对于四肢GCTB合并病理性

骨折的患者，刮除术和切除术的术后复发率无差异［14-16］。

在MDT模式下，除手术困难或不可切除的GCTB，其余GCTB均可通过手术切

除。手术困难指外科手术彻底切除可能造成严重的功能障碍或并发症，其可能情