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先天下之忧而忧,后天下之乐而乐。——范仲淹
脑小血管病的诊断和治疗
本文原载于《国际脑血管病杂志》2017年第3期
脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是指颅内小血
管病变所致临床、认知、影像学和病理表现的综合征,主要累及颅
[1]
内小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉,占全部缺血性卒中病因的
25%~30%。中国的相关研究表明,腔隙性梗死占全部缺血性卒中
[2,3]
病因的42.3%[4]。人群调查显示,80岁以上老年人群脑白质高信号
(whitematterhyperintensity,WMH)检出率高达94%,而脑微
[5,6,7]
出血(cerebralmicrobleeds,CMBs)检出率高达36%[8]。年龄、高血
压、卒中、糖尿病、吸烟、酗酒、高胆固醇血症和高同型半胱氨酸血
症是CSVD发病的常见危险因素,其中以年龄和高血压最为明确。
[9,10]
CSVD的主要临床表现包括缺血性或出血性卒中、认知功能下降、精
神情感异常、步态障碍和排尿障碍等,常见影像学表现包括近期皮质
下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性WMH、血管周
围间隙、CMBs和脑萎缩[11]。
CSVD分为散发型和遗传型2大类[12]。前者的主要病理学表现为
血管壁平滑肌细胞脱失、纤维素样变性、管壁增厚、管腔狭窄和淀粉
样物质沉积、微小动脉粥样硬化、微动脉瘤等。其发病机制尚
[3,13,14,15]
未完全阐明,可能包括微小血管结构和功能改变所致的血脑屏障
(blood-brainbarrier,BBB)破坏和脑灌注降低,进而导致反应性
[1][16]
胶质增生、髓鞘变性[17]、少突胶质细胞脱失、轴索损伤等[18]。此外,
还包括免疫激活、局部炎性反应、神经胶质损伤等机制假说[19]。
目前大部分临床医生对CSVD的认识不足,现就CSVD的诊断和
治疗做一综述,以期提高相关领域人员对本病的认识,早期诊断和治
疗以改善患者预后和提高生活质量。
1临床表现
1.1缺血性或出血性卒中
先天下之忧而忧,后天下之乐而乐。——范仲淹
CSVD的急性神经功能缺损主要表现为缺血性或出血性卒中,以
急性腔隙性梗死较为常见,临床表现包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉障
碍、感觉-运动性卒中、构音障碍-手笨拙综合征和共济失调性轻偏
瘫等[20]。需要注意的是,并非所有急性腔隙性梗死均为CSVD所致,
大动脉狭窄累及穿支动脉时也可出现类似临床表现[21],此时需要结合
CSVD的其他影像学标志物综合考虑[22]。虽然急性腔隙性梗死的短期
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