医生必备，各科【病历书写格式】重点汇总（完整版）.pdfVIP

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

医生必备，各科【病历书写格式】重点汇总（完整版）

（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。

（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清

楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，

其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无

捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。（3）

损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活

力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；

受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。（4）

甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音

或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、

活动度）。（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、

质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷

或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷

和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、

移动度）。

十、腹部外科病历

1．现病史

（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、

梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部

位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和

缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的

性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、

黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关

系。

（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、

大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道

出血等）。

2．过去史

有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），

既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生

虫病史。

3.个人史

有无烟洒嗜好及其程度等。

4.家族史

有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5．体格检查

（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。

（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移

动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，

注意指套有无染血等。

十一、烧伤外科病历

1.现病史

（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。

（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×

小时。

（3）致伤因子（物），常见的有：

热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度

是多少。

化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，

其主要成分及合量是多少。

电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。

其他：注意多种致伤物同时