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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

护理不良事件成因分析三篇

篇一：护理不良事件成因分析

护理不良事件报告制度

1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉

及其他意外或突发事件。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3.发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措

施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。

4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记

表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及

时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不

得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。

6.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人

员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。

7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度

执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件

的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长

会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性

功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成

的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造

成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。

不良事件报告与处理流程

评估发生原因、过程及结果等。

1.报告形式：口头、书面、网络。

2.报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、

发报告人等。

逐级上报

生3.报告时间：严重的不良事件立即报告护士长、科主任，同时向护

不理部及相关部门报告，讨论结果3日内上报护理部；一般不良事件24

良小时内上报护理部，讨论结果7日内上报护理部。

事1.积极采取有效措施，，降低或控制损害程度，减轻或消除不良后果。

采取补救

件2.妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。

措施

3.安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。

记录

事件经过原因及后果等。

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

讨论分析1.严重不良事件发生后1-3日内、一般不良事件发生后7日内组织

填写不良全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。

事件报告2.填写“护理不良事件报告单”，一式两份，一份报护理部，一份科

表室