中医电子病历模板.pdfVIP

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

首次病程记录

****年**月*日**:**

患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日

**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重

下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖

12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无

发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大

便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素

口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，

无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体：

体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉

沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无

肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双

瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；

口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈

动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩

擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双

侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节

活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动

脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。

辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图

中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多

饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质

暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不

节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见多饮，气

虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、

肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

中医鉴别诊断：此病可与外感热病之相鉴别，两证均见多饮，但后者

多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：既往“高血压病”病史近5年。

2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。

3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，

BMI：32.7kg/m2。

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,