急性胸痛的鉴别和处理.pptx

急性胸痛的鉴别和处理

胸痛概述

狭义：胸痛仅指解剖学胸部范围内（上至颈下界，下为骨性胸廓下口，前为胸骨，后为胸椎）的疼痛感受。

广义：胸痛包括了任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。广义的胸痛从疼痛的范围及疼痛的性质两方面都有了较大的扩展和延伸：

第一：解剖意义上的胸痛并不能涵盖所有应当引起接诊医生重视的临床情况，因为有时胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛，而另一些时候非胸部疾患却引起了胸痛。

第二：胸痛的主观感受不仅包括典型的疼痛，也包括诸如麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感以及某些不可言述的不适症状。

胸痛症状判断和临床检查：

1、病史：疼痛五要素：性质、部位、放射、时程、诱发和缓解因素。危险因素、既往病史。

2、体格检查：一般情况、心血管、双肺。颈部、腹部、四肢。

3、辅助检查：心电图、心肌酶学、血氧、胸片、心脏超声、CT。

急性冠脉综合征

概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病：（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。

分型

急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：1、不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）2、非ST段抬高型心肌梗死（non~ST~segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）。3、ST段抬高型心肌梗死（ST~segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）。4、冠心病猝死。

慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）或称慢性缺血综合征（chronicischemicsyndrome，CIS）。1、稳定型心绞痛。2、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）。3、无症状性心肌缺血。4、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。

既往分型：无症状型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。

心肌梗死

心肌梗死（myocardialinfarction，MI）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

分类

过去分类：回顾性，已不适合临床工作的需要：Q波性心肌梗死，或称透壁性心梗。非Q波性心肌梗死，或称心内膜下心肌梗死。

目前强调以ST段是否抬高进行分类：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

病因

基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生心肌梗死。

急性心肌梗死诊断

AMI的诊断标准~必须至少具备以下3条标准中的2条：

①缺血性胸痛的临床病史。

②心电图的动态演变。

③心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。

心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的重要依据。

缺血性胸痛史：STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续＞10~20分钟，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。

全身症状：发热、心动过速等，体温一般在38°C左右，持续约一周。

胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

心律失常：见于75%~95%的患者，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等。以室性心律失常最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

低血压和休克：疼痛期血压下降未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（小于20ml/h），神志迟