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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：（盖章）
(申报单位)
申报日期：
某某省建筑安全监督总站制
以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
申报说明
1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中
第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内
办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内
退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通
知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填
写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全
称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、
有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、
监理单位、施工单位各一份。
以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
1-1建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程
安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全
生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全
监督备案手续。
序号申报资料证书（合同）号
1建设工程开工安全生产条件审查表
2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证
3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
4施工现场安全管理网络及安全技术措施
5施工现场平面布置图
6施工现场周边环境和地下设施情况交底表
7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
8工程项目安全生产事故应急救援预案
9保险缴纳凭证
10安全文明施工措施费和风险抵押金缴纳凭证
11其它规定需要的文件（办理LBS定位系统）
联系人：建设单位（盖章）：
联系电话：年月日
以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称
工工程地点
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