2024版牙齿矫正治疗合同模板，详细阐述治疗方案、费用及责任2篇.docx

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甲方：XXX

乙方：XXX

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2024版牙齿矫正治疗合同模板，详细阐述治疗方案、费用及责任

本合同目录一览

1.患者基本信息

1.1姓名

1.2性别

1.3年龄

1.4联系方式

2.治疗方案

2.1治疗目标

2.2治疗方法

2.3治疗时间

2.4治疗周期

3.治疗费用

3.1治疗总费用

3.2分期付款方式

3.3付款时间

3.4逾期付款责任

4.医疗保险

4.1医疗保险类型

4.2保险报销范围

4.3报销比例

5.医疗责任

5.1医疗事故处理

5.2医疗纠纷处理

5.3医疗责任险

6.患者责任

6.1遵守医嘱

6.2术后护理

6.3避免不良习惯

7.治疗过程记录

7.1治疗前检查记录

7.2治疗中记录

7.3治疗后记录

8.必威体育官网网址条款

8.1医疗信息必威体育官网网址

8.2患者隐私保护

9.合同解除与终止

9.1合同解除条件

9.2合同终止条件

9.3解除或终止后的处理

10.法律适用与争议解决

10.1法律适用

10.2争议解决方式

11.合同生效与解除

11.1合同生效条件

11.2合同解除条件

12.其他约定

12.1不可抗力

12.2通知与送达

12.3合同附件

13.合同签署

13.1签署日期

13.2签署地点

13.3签署人

14.合同附件清单

14.1附件一：治疗方案详细说明

14.2附件二：费用明细表

14.3附件三：患者同意书

第一部分：合同如下：

1.患者基本信息

1.1姓名：

1.2性别：男

1.3年龄：28岁

2.治疗方案

2.1治疗目标：通过牙齿矫正治疗，实现牙齿排列整齐，改善咬合关系，提升口腔美观度。

2.2治疗方法：采用隐形矫正器进行牙齿矫正，结合正畸技术，包括拔牙、牙齿移动、固定装置等。

2.3治疗时间：预计治疗周期为18个月。

2.4治疗周期：每4周复诊一次，根据治疗进度调整治疗方案。

3.治疗费用

3.1治疗总费用：人民币30,000元。

3.2分期付款方式：首付10,000元，剩余20,000元分6期支付，每期3,333.33元。

3.3付款时间：首付在合同签订当日支付，后续分期付款按照约定的日期逐期支付。

3.4逾期付款责任：逾期付款超过30天，每日需支付未付款金额的1%作为滞纳金。

4.医疗保险

4.1医疗保险类型：患者本人所持有之社会保险。

4.2保险报销范围：根据保险公司规定，牙齿矫正治疗费用部分可报销。

4.3报销比例：根据保险公司规定，报销比例为70%。

5.医疗责任

5.1医疗事故处理：如因医生或医院原因导致治疗过程中发生医疗事故，医院应承担相应责任，并根据患者实际情况进行赔偿。

5.2医疗纠纷处理：发生医疗纠纷时，双方应友好协商解决；协商不成的，可向相关医疗管理部门投诉或申请仲裁。

5.3医疗责任险：医院已投保医疗责任险，保障患者权益。

6.患者责任

6.1遵守医嘱：患者应严格遵守医生的治疗方案和医嘱，包括但不限于定期复诊、按时佩戴矫正器等。

6.2术后护理：患者应按照医嘱进行术后护理，包括口腔清洁、饮食控制等。

6.3避免不良习惯：患者应避免咬硬物、咬指甲等不良习惯，以免影响治疗效果。

8.必威体育官网网址条款

8.1医疗信息必威体育官网网址：医院及医生对患者在治疗过程中所提供的个人信息和医疗信息负有必威体育官网网址义务，未经患者同意不得向任何第三方泄露。

8.2患者隐私保护：医院将采取必要措施保护患者的隐私，确保患者信息的安全。

9.合同解除与终止

患者因健康原因无法继续治疗；

双方协商一致解除合同。

患者完成全部治疗疗程；

因一方违约导致合同无法履行。

已支付的费用不予退还；

未支付的费用应根据剩余治疗进度按比例计算；

双方应尽快完成医疗档案的移交。

10.法律适用与争议解决

10.1法律适用：本合同适用中华人民共和国法律。

10.2争议解决方式：双方应通过友好协商解决合同执行过程中发生的争议；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

11.合同生效与解除

11.1合同生效条件：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

11.2合同解除条件：同第九条合同解除条件。

12.其他约定

12.1不可抗力：因不可抗力导致合同无法履行时，双方均不承担违约责任。

12.2通知与送达：一方发出的通知应以书面形式，通过挂号邮寄、直接递交或电子邮件等方式送达对方，自送达之日起生效。

12.3合同附件：本合同附件包括但不限于治疗