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电气第一种工作票

编号

1、风电场:班组附页张6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由

工作负责人（监护人）：签发人绘制

2、工作班人员（不包括工作负责人）:

共人

3、工作内容：

4、工作地点（设备双重名称）：

5、计划工作时间：自年月日时分

至月日时分

7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）

下列由工作票签发人填写：下列由工作许可人填写：

本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下熔断器或熔

器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的

已取下的熔断器或熔丝）熔断器或熔丝）

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应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点）已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号）

共组

应设遮拦、应挂标示牌：已设遮拦、已挂标示牌：

工作地点保留带电部分和注意事项（由工作票签工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准空白若无补

发人填写）充写无）

工作许可人签名：

8、工作票签发人签名：签发日期年月日时分

9、收到工作票时间：年月日时分。值班负责人签名：工作负责人签名：

10、批准工作结束时间：年月日时分

风电场负责人：值班负责人：工作许可人：

11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共

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同现场确认完毕。从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：

12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电

部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：

13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：

原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：

14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要

求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：

工作负责人：

15、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

值长：工作许可