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危重症患者体位管理的建议2024(全文)

1.建议对插管患者抬高床头240。，同时需考虑可能的血流动力学影响及压

疮风险增加。

循证

▼与平躺姿势相比，上身抬高可以减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生

率和通气时间，但不影响重症监护室(ICU)或医院的住院时间(LOS)

和死亡率。

▼30-60°的抬高与0-10。相比，在临床疑似VAP方面有显著处,但在

微生物学证实的VAP、LOS和通气持续时间方面没有差异。

▼一项比较45°与30°上身抬高的荟萃分析显示，45°组相比30°抬高有较

低的VAP发生率和胃反流发生率，但增加发生压疮的风险。

2.建议对颅内压增高的患者进行上半身抬高，以达到对脑灌注压最有利的

效果。

循证

▼脑损伤患者的上半身抬高应个性化处理，包括在0°、15°和30°位置进

行定期脑灌注压(CPP)和颅内压(ICP)监测，以反馈重力依赖性效应。

在所有位置，头部应保持直立以确保静脉回流。

▼观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。

3对.于存在腹内压增高或具有腹内压增高风险的患者，在抬高上半身时应

避免屈膝和屈髓，并建议优先采用反特伦德伦堡体位（reverse

trendelenburg）来抬高上半身。

循证

▼观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。

▼反特伦德伦堡体位：

4在没有肺损伤的情况下，不推荐或反对为预防肺部并发症而采取侧卧位。

循证

▼一项随机对照试验研究了侧卧5-10。头低位置（侧卧特伦德伦堡体位，

每6小时换对侧与上半身抬高以预防VAP的效果，由于VAP发生率低、

次要结果缺乏处以及干预组发生六起严重不良事件，该试验提前终止。

尽管侧卧体位的患者VAP发生率较低，但28天死亡率没有显著差异。

▼侧卧特伦德伦堡体位:

5建.议在对单侧肺损伤患者进行通气时，采取约90。的侧卧位（健侧在下）,

以改善气体交换。

循证

▼关于侧卧位的综述中，只有两项样本量非常小的研究探讨了单侧肺损伤

ICU患者的效果。健侧肺在下与患侧肺在下之间的氧合平均差异约为

50Hgo

6.建议定期调整体位,以避免长期仰卧位造成的不良影响。

循证

▼固定于同一位置存在许多风险，平卧位应严格限制在需要此姿势的干预

措施中。

7.建议不要使用持续侧翻疗法。

循证

▼在一项对机械通气ICU患者的随机对照试验中，比较了持续侧翻疗法

(CLRT,即沿患者纵轴持续旋转)与常规护理，两组间在微生物学上确认

的VAP发生率无差异。重要的是，在脱机阶段,39%的患者表现出对CLRT

的不耐受，表现为干预组患者的镇静程度加深。对创伤患者的数据显示,

预防性CLRT相比常规护理降低了院内肺炎的发生率，但对已存在的肺炎

或死亡率无影响。

▼持续侧翻疗法(CLRT):

8建.议对ARDS患者和动脉氧合受损(PaO2/FiO2150Hg)的机械

通气患者采用俯卧位。

循证

▼每日俯卧位16小时对于ARDS患者，且机械通气时间36小时和PaO

2/FiO2150Hg,显示出对28天死亡率有显著的生存处。

9.建议尽早考虑俯卧位并一旦适用就立即实施。

循证

▼一项综述显示，如果患者在机械通气开始后的《48小时内采取俯卧位,

对死亡率有积极影响。

▼没有研究明确分析开始俯卧位的最佳时间。然而，所有可用的研究和积

极的生理效应表明，一旦有指征，就应立即开始俯卧位。

10.建议俯卧位至少保持12小时，最好16小时。

循证

▼使用12小时的俯卧位阈值可显著提高生存率。

▼根据现有证据，至少需要12小时的俯卧位时间才能产生积极效果，每

增加一小时都会改善效果。然而，16小时以上的持续时间尚未得到研究。

1L建议应用俯卧位通气优化的常规推荐原则，包括限制潮气量、防止复张

不全以及结合自主呼吸。

循证

▼限制潮气量对于俯卧位带来的死亡率处是必要的。虽然大多数eta

分析使用8L/kg预测体重的阈值，但证据表明降低这一阈值具有有效

果。

▼俯卧位和呼气末正压（PEEP）对改善氧合有叠加效应。关于俯卧位时最

佳PEEP设置的具体证据尚缺乏。

▼尽管深镇静和镇痛常用于俯卧位以避免不适，但在俯卧位期间保持自主

呼吸也是可能的。

12建.议在俯卧位之前先稳定患者的血流动力学并优化容量状态。使用儿茶

酚胺并不是