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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
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重性精神疾病患者随访服务记录表
基本信息
0未失访1死亡2外出打工3迁居他处4走失5连续3次未访到6其
*失访原因
他
*居民身份证号*姓名
*本次随访分类0未访到1病情不稳定2病情基本稳定3病情稳定
随访方式1门诊2家访3电话
*随访日期
*危险评估级别0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）
关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除
住院情况0从未住院1目前正在住院2既住住院，现未住院
末次出院日期年月日
住院患者有否获
得经费补助
目前症状
□幻觉□交流困难□猜疑□喜怒无常
□行为怪异□兴奋话多□伤人毁物□悲观厌世
*目前症状
□无故外走□自语自笑□孤僻懒散□症状已缓解
□其他
其他症状
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况1良好2一般3差
饮食情况1良好2一般3差
0良好1一般2差9不适
个人生活料理SDSS编码：
用
0良好1一般2差9不适
家务劳动SDSS编码：
用
生产劳动及工0良好1一般2差9不适
社会功能情况SDSS编码：
作用
0良好1一般2差9不适
学习能力SDSS编码：
用
0良好1一般2差9不适
社会人际交往
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