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尿毒症护理查房
一、病历简介
1、现病史：患者2床陈XX，男，87岁，缘于入院前20年体检发现血压升高，最高血压200/110mmHg，于外院诊断“高血压病”，日常规律服用降压药未规律监测血压，于4年余开始出现泡沫尿，此后不规律诊治，未定期监测肾功能。入院前2月余无明显诱因开始出现活动后气喘，气喘进行性加重伴尿量减少（具体不详），伴双下肢轻度水肿，2月前入住我院干部病房，入院后先后予“头孢曲松2gqd（01.04-01.11）、利奈唑胺0.6gq12h（01.11-01.18）+特治星2.25gq8h（01.12-01.18）”抗感染、利尿、强心、控制血压、抗血小板、补充白蛋白、营养支持等治疗，并进入血液透析治疗。入院后因患者咳嗽、咳痰、胸闷、喘息症状无明显缓解，尿少、周身浮肿，仍明显，多次查尿常规示“尿蛋白3+，潜血2+；肾功能示肌酐进行性升高，最高肌酐468.7↑umol/L，GFR，8.97ml/min，CRP169.00mg/L”。转诊我科，予血液透析。期间突发呼吸促，心率、血压、血氧饱和度下降，转ICU加强治疗，现病情稍稳定，转我科继续治疗。
2、体格检查：神志清醒，发育正力型，营养中等，慢性面容，安静表情，平车入院，对答切题，查体合作。T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/70mmHg。粘膜色泽苍白，双前臂肿胀明显，多处出现张力性水泡，右前臂张力性水泡破溃处已结痂，局部皮温无明显升高，四肢散在破溃、青紫、淤青，部分已结痂。
3、辅助检查：
表1：
日期—检查项目
结果提示
02、24—胸部CT平扫
1.双侧胸腔积液，伴双肺下叶膨胀不全，左侧较前稍增多，右侧较前减少。
2.双肺炎症，右肺上叶较前增多，建议治疗后复查。
3.右肺下叶结节，建议随诊。
表2：
B型
钠尿肽
0-100ng/L
生化全套
①肌酐（57-97）umol/L
②尿素?3.6-9.5mmol/L
③钾3.5-5.5
肾小球
滤过率
80?ml/min
CRP
＜10mg/L
PCT
(0-0.09)
?ng/ml
02.22
4699↑
328↑
22.94↑
正常
13.81↓
正常
0.34↑
02.26
5000↑
464↑
19.10↑
正常
9.06↓
23.6↑
0.45↑
血常规
凝血全套
血小板计数（100-300）10^9/L
白细胞计数
(3.5-9.5)10^9/L
中性粒细胞百分比
?50-70%
淋巴细胞百分比20-40%
血红蛋白含量?
110-150g/L
纤维蛋白原定量(1.8-3.5)g/L
凝血酶原时间
9.8-12.9s
活化部分凝血活酶时间?
21.1-36.5s
02.22
86↓
10.27↑
83.9?↑
8.2↓
86↓
1.13↑
19.6↑
正常
02.26
80↓
9.83↑
84.7?↑
7.7↓
85↓
正常
14.3↑
正常
入量、尿量折线图，见图1
5、既往史：支架植入术、低蛋白血症、阵发性心房颤动、双肺上叶多发孤立性肺结节、肺动脉高压中度、主动脉瓣及二尖瓣退行性变、主动脉硬化。
6、医疗诊断:1.慢性肾脏病5期、高血压性肾衰竭、高尿酸血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性贫血2.肺部感染、鲍曼不动杆菌感染、肺炎链球菌性肺炎3.心力衰竭、心功能Ⅳ级4.高血压病3级（极高危）5.I型呼吸衰竭6.阵发性心房颤动7.血小板减少8.胸腔积液9.冠状动脉粥样硬化性心脏病(陈旧性心肌梗死支架植入术后)10.双肺上叶多发孤立性肺结节11.肺动脉高压中度12.主动脉瓣及二尖瓣退行性变13.主动脉硬化
7、主要治疗措施，见表3
时间
简要治疗措施
2021.02.20
入院后予心电监护、一级护理，完善相关检查。
患者入院后复查CRP、PCT等炎症指标较前下降，考虑治疗有效，今续用“头孢他啶”抗感染治疗；继续鼻饲饮食。
3、余继续血液透析；监测血压，必要时予降压治疗。
2021.02.21
患者神志清楚，患者翻身、拍背时仍有喘息不适，排黄色稀糊便3次，有咳嗽，能咳出黄浓痰，偶有血丝，持续鼻饲饮食。查体：T:36.1℃P:94次/分R:20次/分BP120/80mmHg。
主任医师查房后示：1、昨日ICU复查肝功能示转氨酶升高，结合患者稍活动及有喘息，查体颈静脉充盈，双下肢浮肿，BNP较前升高，据此诊断“肝功能异常（淤血肝相关）明确，予“双环醇片+谷胱甘肽”保肝治疗。2、患者既往有冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉支架术后病史，目前合并心房颤动，加用“低分子肝素”抗凝。3、另余继续血液透析，继续目前“头孢他啶”抗感染、对症化痰平喘；“开同”补充必需氨基酸、“美托洛尔”控制心室率等治疗，并下病重通知。
2021.
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