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医疗不良事件感悟

第一篇：医疗不良事件感悟

参加《护理不良事件案例分析》学习后的感想

前几日，根据护理部的要求，护士长组织我们七科护士进行了

“护理不良事件案例分析”的学习和讨论。一件件真实的案例似乎离

我们很近，又好像就在自己的身边。对于刚刚工作两年的我，一种沉

重的责任感油然而生，我觉得护理工作远非想象中的那般简易！这几

天我一直回味护士长耐心细致的讲解，认识到她的用心良苦，于是认

认真真地反复阅读那些案例，觉得很多事情是完全可以预防或避免的。

之所以会出现这些差错事故，我总结了以下几点原因：

1、护理人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，

忽视医源性损伤。

2、护理人员缺乏对患者系统的评估能力。与发生不良事件直接相

关的护理人员大多数护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务

能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历

资料，对风险认识不足，易造成护理安全隐患。

3、护理人员缺乏与患者的沟通技巧。有的护理人员在工作中仅限

于职责范围，处理事情过于机械，没有将爱的阳光洒进她们的心田，

使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。这一点

我在手术室工作时深有体会。倘若送去一个微笑，哪怕是一个温暖的

目光，都会是与患者进行心灵的沟通，浸润着一种关爱，那么医患之

间的关系就会更加和谐。这对于提高医院的声誉以及护理人员专业素

养都是有极大促进作用的。我想护理工作的内涵不仅是丰富的，而且

是艺术性的。

4、护理人员的安全防范意识薄弱，认识不到护理工作的高风险性。

有的护理人员在工作时存在侥幸心理，粗枝大叶，对患者照顾不够细

腻，操作程序不规范，核查病历资料不细致，巡视不及时，交班时不

能充分准确地将患者的所有信息传递给下一个负责人员，而且通常流

于形式，造成交接不够顺畅，容易产生医患矛盾。

为了防范这些医患事故发生，我认为首先应当从思想上提高护理

安全防患意识，这样就要平时多参加学习，包括各种法律法规，做到

警钟长鸣，防范医患纠纷发生。针对已有的不良事件（院内或院外）

进行深入的剖析，从中吸取教训，自我纠错自我监督。前车之鉴，后

事之师，努力提高自己的法制观念及护理职业素养。其次，对于我们

这些低年资护士更应当不断加强业务知识的学习以及基本技能的培训。

在我们外耳中心，儿童较多，安全意识较弱。病房，卫生间，楼道即

使有明显的防滑标志，但对于患儿及家属也要反复进行安全宣教；病

号服最小号仍偏大，患儿容易踩到裤角或绊倒，应帮助患儿或指导家

属将患儿的裤角挽到合适的位置；科里所有的床位应当安装床档，防

止坠床的发生；饮水机与患儿的个头差不多高，提醒患儿不要去触摸，

以免烫伤。另外，我们要认真，全面，细致的做好入院安全宣教，多

巡视病房，指导家长。工作中多一份细心，多一份责任心，避免摔伤，

坠床，烫伤等不良事件的发生。

在以后的工作中我将做到：认真对待并珍惜每一次培训和学习的

机会，多向老师请教，聆听教诲；多与同事交流，择其善者而从之，

进一步提升自己的职业素养以及业务能力；始终严格遵守护理操作中

的“三查七对”，避免发错药，输错液等不良事件的发生；提高无菌

观念的意识，减少感染的发生；拥有慎独精神和严谨的工作作风；用

我的爱心、细心、耐心、责任心去对待患者，多巡视病房，加强与患

者的沟通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的发生。

整形七科

学习“护理不良事件讨论与反馈”后的感想

在护士长的安排下，我们对护理不良事件讨论与反馈进行了学习，

通过对这些案例的分析，如资料中所提到的跌倒（坠床）、给药缺陷、

管路滑脱、压疮、其他意外伤害，我发现这些差错事故其实全部隐患

在我们的日常工作中，一个个鲜活的案例无疑不是在提醒我们护理工

作要严谨，要细心，要认真的去对待，这样才能杜绝不良事件的发生。

关于跌倒（坠床）的隐患有：1.个别床无法安装床挡，虽然已反

复为家长进行安全宣教，但仍然为隐患。2.卫生间的门槛有时会不经

意绊倒患者。3.病号服最小号仍偏大，孩子容易踩到裤脚或是绊倒。4.

我科室二期患者因术中采取肋软骨，所以在体位改变或是床边活动时

伤口会出现疼痛现象，因此我们在患者床头都放有黄色警示牌，以提

示患者小心跌倒和防止坠床。

关于给药缺陷的隐患有：发药时一定要严格执行三查七对。现在

服用口服药的患者较多，有时患者重名，或是名字重音，发药前一定

要经二人核对后