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护士交接班记录管理制度

以下是一份《护士交接班记录管理制度》的示例，你可以根据实际情况进行调整和完善。

《护士交接班记录管理制度》

一、目的与需求

为了确保护理工作的连续性、准确性和安全性，规范护士交接班记录的书写、查阅和管理，保证患者得到全面、优质的护理服务，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有护理单元的护士。

三、制定依据

1.法律法规：《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》等相关法律法规，明确了护士在医疗护理过程中的职责和义务，以及对医疗记录的规范要求。

2.行业标准：参照《病历书写基本规范》《护理文书书写规范》等行业标准，确保交接班记录的内容、格式和书写要求符合专业规范。

3.最佳实践：借鉴国内外医疗机构在护士交接班记录管理方面的先进经验和成熟做法，结合本机构的实际情况，制定切实可行的制度。

4.内部资料：参考本医疗机构以往的护理工作流程、质量控制标准以及相关管理制度，确保制度与本机构的整体管理要求相契合。

四、具体内容

（一）交接班记录的内容

1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等。

2.病情观察与评估：记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、意识状态、伤口敷料情况、引流管情况、特殊症状和体征等。

3.治疗与护理措施：详细记录已执行的治疗项目（如用药、输液、输血等）、护理操作（如各种穿刺、换药等）及其效果，以及下一班需要继续执行的治疗和护理任务。

4.特殊情况记录：如患者的病情变化、突发事件（如跌倒、坠床等）的经过及处理措施，患者及家属的特殊需求和沟通情况等。

（二）交接班记录的书写要求

1.及时性：交班护士应在交班前完成交接班记录的书写，确保记录内容真实、准确、完整。

2.准确性：使用医学术语和规范的文字表达，避免使用模糊、歧义的词汇。记录的数据和信息应准确无误，如生命体征的数值、药物的名称和剂量等。

3.完整性：涵盖交接班所需的各项内容，不得遗漏重要信息。对于病情复杂或有特殊情况的患者，应详细描述病情变化和处理过程。

4.清晰性：字迹清晰、工整，排版合理，便于阅读和查阅。

5.签名确认：交班护士书写完毕后，应在记录上签全名，并注明交班时间。接班护士在确认无误后，签全名并注明接班时间。

（三）交接班记录的查阅与保管

1.查阅权限：患者的交接班记录属于医疗护理文件的一部分，应严格按照医疗机构的病历管理制度进行管理。除参与患者护理的医护人员外，其他人员查阅需经相关部门批准，并遵循必威体育官网网址原则。

2.保管要求：交接班记录应妥善保存，与患者的病历资料一并归档。保存期限按照国家有关法律法规和医疗机构的规定执行。

（四）交接班流程

1.床边交接：交班护士应在交班前30分钟开始准备交接班工作，将患者的病情、治疗和护理情况向接班护士进行详细交代。接班护士应提前15分钟到达科室，认真听取交班报告，并与交班护士一同到患者床边进行面对面交接，查看患者的病情、治疗和护理情况，确认无误后双方签字。

2.书面交接：交班护士完成床边交接后，应将交接班记录交予接班护士。接班护士应仔细阅读记录内容，如有疑问及时与交班护士沟通核实。

五、监督与检查

1.科室自查：各护理单元应定期对护士交接班记录进行自查，检查内容包括记录的内容、书写质量、交接流程的执行情况等。发现问题及时整改，并做好记录。

2.护理质量管理部门检查：护理质量管理部门应定期或不定期对各护理单元的交接班记录进行检查，将检查结果纳入护理质量考核指标体系，对存在问题的科室和个人进行反馈和督促整改。

六、内部评审、法律审核和相关部门反馈

1.内部评审：组织护理专家、临床一线护士等对制度进行内部评审，充分征求意见和建议，对制度的合理性、可行性和可操作性进行评估，根据评审意见进行修改完善。

2.法律审核：邀请医疗机构的法务部门或法律顾问对制度进行法律审核，确保制度内容符合相关法律法规的要求，避免法律风险。

3.相关部门反馈：将制度征求意见稿发送至医疗机构的医疗管理部门、信息管理部门等相关部门，听取他们的意见和建议，进一步完善制度内容。

七、实施计划

1.培训与宣传

组织全体护士参加制度培训，培训内容包括制度的目的、意义、具体内容和操作流程等，确保护士熟悉并掌握制度要求。

通过科室宣传栏、内部网站等渠道广泛宣传制度内容，提高护士的知晓率和执行意识。

2.试运行与调整

制度发布后，先进行为期[X]个月的试运行。在试运行期间，密切关注制度的执行情况，及时收集护士在执行过程中遇到的问题和反馈意见。

根据试运行情况，对制度进行必要的调整和完善，确保制度的科学性和实用性。

3.正式实施

经过试运行和调整后，制度正式实施。各护理单元应严格按照制度要求执行护士交接班记录管理工作，确保护理工作的连续性和安全性。

八、培训方案

1.培训目标

使护士了解护士交接班记录