社区慢性病的规范化管理.pdfVIP

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

一、健康档案的建立与使用

3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单

位的居民健康档案基本处于死档状态。

（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合

一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康

信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息

高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电

子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案

信息（铁路医院采用此类模式）

（2）与社区出诊（随访）的结合

社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在

出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。

各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，

使健康档案真正在工作中发挥作用。

同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定

责任人员，保障工作顺利开展。

本章节内容也适用于慢病档案的使用

4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文

本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健

康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008

年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不

全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有

部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。

图1家庭健康档案录入的注意事项

图2居民健康档案录入说明

二、高血压、糖尿病的规范化管理

1、病人的筛查与建档

现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。

据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；

必威体育精装版数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市

10.24%、农村8.65%）。

各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，

进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心

肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健

康档案，异常的放入慢病管理档案)

筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）

对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，

还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

县区疾病预防控制中心。

发现的病人要建立慢病档案

高血压、糖尿病患者管理档案包括：

基本情况表、患者随访表、患者年检表

2、高血压患者的随访管理

（1）原则:

凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管

理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险

分层，可按照血压情况分级。

（2）内容：

①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析

和评价最近血压控制情况。