呼吸机撤机困难策略(王乐).pptVIP

2、肺部感染是国内应用机械通气治疗最多见的并发症，也是机械通气失败的主要原因之一。感染氧耗、通气负荷增加气管内分泌物增多气道阻力和呼吸负荷均增加长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素。长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现象相当普遍，因此把握适当的撤机时间至关重要。020103机械通气时间呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿，对气管导管的刺激耐受性差，容易发生呼吸肌疲劳；呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，呼吸功能不稳定；咳嗽反射弱，不易咳出气管、支气管的黏液，肺不张或肺炎；机体免疫功能发育差0102早产儿胎龄越小，撤机失败率越高并发症肺不张感染分泌物引流不畅插管过深通气不足意外脱管肺泡内压力降低肺血流量增多肺出血肺泡壁毛细血管扩张支气管肺发育不良机械通气气压伤氧中毒BPD氧依赖多脏器功能损害即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停止机械通气的时机，过早不适时撤机会给呼吸系统和循环系统以及其他系统施加过重压力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成治疗失败。医务人员因素对各项撤机指标的综合分析临床医生的经验判断呼吸机气道管理的技能撤机指征及时机的把握呼吸机的撤离是对医务人员知识和技能的考验。01从逐渐减少控制通气频率到采用辅助通气，使患儿逐步承担全部的呼吸功能。02积极治疗患儿的原发疾病、合并症。03缩短机械通气时间从机械通气开始就应对撤机有所计划和安排，积极为撤机创造条件六、撤机的策略营养支持一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视logo机械通气患儿营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩呼吸机依赖的主要原因之一应激状态蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营养素需求增加消化吸收障碍应激状态血流分布改变导致胃肠粘膜缺血危重新生儿的病理特点疾病状态摄入不足各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:感染,?呼吸衰竭01维持与改善器官、细胞的代谢与功能02通过营养素的药理作用调理代谢紊乱03调节免疫功能，增强机体抗病能力04减少蛋白的分解和增加合成05改善潜在和已发生的营养不良状态06促进患儿康复营养支持的目的预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退，维持呼吸肌收缩力重视呼吸道管理保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和换气功能。心功能改善有益尽早撤机01循环灌注变化的常规指标02动脉压差减少血压下降毛细血管再充盈时间延长皮肤颜色改变脉搏变弱0301n-CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量02从而减少呼吸暂停03在气管插管拔出不久的早产儿04n-CPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段05一般?n-CPAP?的压力不高于?5cmH205、CPAP在气管插管拔管后的应用21咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好（NEnglJMed2006;354:2112-2121）为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究2006例，体重1250克，生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂3、使用咖啡因6、早产儿尽早撤离呼吸机策略近期结果：提早1周撤离机械通气，BPD降低（36%VS47%）远期结果：随访18个月，病死率和残疾率降低，OR0.77脑瘫降低，OR0.58认知延迟率降低，OR0.8机械通气后越早用效果越好（JPediatr2010;156:382）RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology2008;93:284）早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A）对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重1250克，使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B）可允许性高碳酸血症在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D）为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中，应使用SIMV和目标潮气量（B）01即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7cmH2O02或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机03使用SIMV和目标潮气量撤离呼吸机后的无创通气为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV），可减少