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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》
您好！我们是西南大学的研究人员，正在完成教育部哲社重大攻关项目《中国心理健康服务体系的
现状及对策研究》的系列调查，诚邀您的参与，您提供的信息和建议将对我们的研究非常有帮助。请您
仔细阅读题项，每个问题都要回答。根据您自己的实际情况，看懂即可直接作答，无需思考太久，答案
无对错之分。我们采用匿名的方式，目的都是对您的信息加以必威体育官网网址。谢谢您对本研究的大力支持！
中国心理健康服务体系现状及对策研究课题组
性别年龄民族
【请在您认为合适的空格内输入“√”。】
☆您的学历：[]小学及以下[]初中[]高中[]大专[]本科[]研究生
☆您来自：[]农村[]城市
☆您是否独生子女：[]是[]否
☆您的婚姻状况：[]未婚[]已婚[]分居[]离异[]丧偶
☆您的成长环境是：[]双亲抚养[]单亲抚养[]父母再婚抚养[]亲戚家寄养[]其他
☆您的家庭经济状况：[]贫困[]小康[]富裕
☆您的职业：[]学生[]教师[]工人[]公司企业职员[]军人[]自由职业者
[]事业单位工作人员[]无业/下岗/失业[]农林牧渔劳动者[]其它
☆您是否患有慢性疾病？（以医生确证为准）[]是[]否
☆您最近一个月是否去过医院门诊？[]是[]否
☆您最近一年是否患病住过院？[]是[]否
【第一部分】请在第一列的[]内直接输入答案的数字。
[]②已戒③每天5④每天⑤每天20
☆您是否吸烟？①不吸烟
烟只以下5-19支支以上
[]②已戒③2两以⑤半斤以
☆您是否饮酒？①不饮酒④2-5两
酒下上
[]☆您的饮食起居有规律吗？①没有②偶尔有③经常有
[]☆您每周按时锻炼身体吗？①不锻炼②偶尔锻炼③经常锻炼
[]☆您是否定期进行健康检查？①是②否
【第二部分】请您根据近一个月的生活感受选择对应的答案。
请在第一列的[]内直接输入答案的数字。
[]您如何评价您的生活
1①极差②差③一般④好⑤极好
质量？
[]您对自己的健康状况
2①很不满意②不
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