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穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
工伤事故书面证明材料
证人填写
申报单位全称
单位所在部
经办人员姓名联系
信息门
姓名性别联系
所在单位
证人信
与伤者关
息身份证号码
系
常住地址
伤者的姓名、所在单位、工作岗位工种及工作职责
你的工作岗位工种及工作职责
伤者受伤时当日班次你受伤时当日班次
伤者的受伤时间、受伤地点
伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤者受伤过
程
伤者受伤时其他在场人员姓名、单位、部门、联系及其正在从事何工作
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
伤者受伤经过详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程,110、120、
122等报警过程；字数不得少于两百字,少于规定字数的,不予受理
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
以上栏目由本人亲笔填写,愿对内容真实性负责,并承担法律责任.
证人签字捺手印：
年月日
情况属实,愿意承担法律责任.
经办人员签
主管部门负责人签字：
字：
年月日年月日
同意申报,愿意承担法律责任.
法人签字公章：
年月
日
填写需知：①本证明由单位经办人员组织证人填写.②填写时不得留空,字迹涂改
处,由填写者加捺手印,否则不予受理.③现场图片、录像、监控、考勤等证据以及
证人身份证复印件一并提交；④交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书
和赔偿协议其中属上下班途中交通事故的,还应提交住所证明；受到暴力等意外伤
害的,同时提交法院判决书或公安部门证明或者其他证明.⑤证词关系到国家工伤
保险基金安全,凡作伪证者,一律追究其法律责任.
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
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