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医院医务科医疗质量管理持续改进方案

一、医疗质量控制途径和内容

（一）控制途径

质检科、各科室、按照医疗质量持续改进标准，通过日常检

查、每月汇总、日常监督、病（历）案专项检查四个途径开展医

疗质量管理，以环节质量为重点，对医疗全过程进行质量控制。

同时，不断强化医师业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，

确保医疗质量和患者安全。

（二）检查内容

临床科室检查内容分为10个大项，包括：1、门诊病历质量

2、住院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、临床路径

及单病种质量控制6、医疗核心制度执行7、“三基”考核8、

业务学习与科研9、护理质量10、院内感染管理。

医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行2、

设备管理与维修3、危急值报告与管理4、技术操作规程5、相

关核心制度执行6、质量管理（室间质控）7、医院感染管理8、

业务学习与科研9、“三基”考核10、业务工作文书质量。

（三）日常监督随机抽查内容

重点检查：1、医疗规范、法律、法规、规章、制度，常规

执行情况；检查中发现的问题改进落实情况。3、诊断、评估、

检查、用药、手术、告知等方面存在的质量问题。4、其他医疗

质量问题。

（四）专项活动检查

根据省、市、县卫生主管部门部署开展的各种活动安排、某

些单项质量（如抗生素合理使用等）检查标准要求，认真落实，

认真自查整改，及时做好迎接上级卫生主管行政部门验收。

（五）病（历）案专审：

一是深入科室，随机抽查方式，对运行病历质量进行检查；

二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量抽查评价。

二、责任部门及工作要求

（一）质检科负责安排和组织实施医疗质量检查；院感办负

责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内容由医务科负责协

调并统一安排。

（二）日常监督检查。科室质量检查，检查的内容，一般为

1-2项。要求每个科室每周至少查1次，每月至少4次，每季度

至少12次。质检科不定期抽查科室质量管理，一个季度所有临

床、医技科室至少接受一次日常检查。

（三）病（历）案专审。质控办负责实施。

三、检查资料管理

（一）季度检查。质检科、护理、院感部分，分别由护理部、

院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查

情况书面总结，各交质控办一份。

（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收

集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交

质控办1份。

（三）各种专项活动资料，由医务科、护理部按标准内容归

属收集、总结和存档保存。

（四）病案专审资料，由质检科汇总、存档保存。

四、有关检查项目成绩汇总时评分计算

（一）门诊病历，每份按满分100分，评分80分为合格，

合格率90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减1分。

（二）科室运行病历及病案，以所查病历平均分计为科室得

分。

（三）门诊处方，合格率９５％以上科室的分给满分，每降

低１个百分点，扣减３分。

（四）医技科室按照评审细则及相关标准要求计分。

五、持续改进与奖惩

（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现

的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，

建立防范机制，落实责任到人，限时完成整改。整改情况要在一

周内书面上报相关部门，各相关部门随时督导科室整改工作。

（二）各职能部门在一个检查周期结束时，对科室医疗质量

作出评价，依据医院的相关规定提出奖罚意见，院质量管理委员

会审定后实施。

医疗质量管理与持续改进考核反馈表

科室：考核日期：年月日

考核内容

存在问题得分整改意见及时限

（条款号）

检查人员：科主任：