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勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
河北省医疗保障
定点医疗机构服务协议
甲方：
法定代表人：
地址：
邮政编码：
联系电话：
乙方：
法定代表人：
地址：
邮政编码：
联系电话：
河北省医疗保障局制订
年
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
为规范医疗保障（以下简称医保）定点医疗机构管理，提
高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人
民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金
使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》
《河北省医疗保障基金监管办法》等法律法规及相关政策，甲
乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医保服务有关事宜签
定如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应认真遵守国家、省以及本统筹区医保、
卫生健康、市场监管等法律法规及相关政策，保证参保人员享
受医保待遇。
第二条乙方为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保
险、生育保险、异地就医及其他符合规定的参保人员以及医疗
救助对象（以下统称参保人员）提供医保服务，适用本协议。
第三条为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、
住院、门诊慢性病特殊病（以下简称门诊慢特病）、体检等医
疗服务。乙方所提供的医疗服务应符合卫生健康等行政部门许
可的诊疗科目和执业范围，签署协议时在下列相应选项中划
“√”。
乙方医疗机构级别为：□三级□二级□一级□未定级；类
别为：□公立□非公立；经营性质为：□营利性□非营利性；
批准床位数____张，实际开放床位数____张。
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勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
甲方确定乙方为□职工医疗保险、□城乡居民医疗保险、□
离休医疗统筹定点医疗机构，允许乙方申请开展的医保服务类
别：□职工住院、□职工门诊慢特病、□职工门诊统筹、□职
工生育、□职工体检；□城乡居民住院、□城乡居民门诊慢特
病、□城乡居民门诊统筹、□城乡居民生育、□城乡居民体检；
□无第三方责任意外伤害；□“互联网+”医疗服务（需依托实
体定点医疗机构）；□其他服务。
乙方为非公立医疗机构的，确定是否执行零差价政策：□是
□否；参照执行的收费等级：□省级公立医疗机构、□市级公
立医疗机构、□县级公立医疗机构、□公立基层医疗卫生机构。
第四条甲方行使以下权利：
（一）按照法律法规规章及相关政策对乙方开展协议管理；
组织乙方有关人员开展医保培训；
（二）掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审
核、稽核检查和考核等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、
医疗服务项目数量和价格等资料；
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