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君子忧道不忧贫。——孔丘

正畸治疗合同协议书书

文件编号TT-00-PPS-GGB-USP-UYY-0089

君子忧道不忧贫。——孔丘

正畸治疗合同书

麻阳段医生口腔诊所

患者：性别：年龄：

住址：

亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙

齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍有可

能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因

此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能

够更好地合作，尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经

考虑后，请签字。

1．我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们

将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发

育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治

器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗

服务为您治疗。充分和医生配合，听从医生的指导，是治

疗成功的关键。正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程

长短有关。

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2．初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到

的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全

面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问

相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如

任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任

自负。

3．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外

观等带来一过性的影响或不适感，请患者多些谅解，患者

应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。

4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。

5．如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔

卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。

6．经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异

常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,影

响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治

疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加

矫正费用。

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7．按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知

医生另行安排，如不能按预期复诊而超过三个月的患者，

医生有权终止治疗或另收取治疗费。

8．自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增

生、黏膜疾病，患者责任自负。

9．患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保

持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正者另收

治疗费。

患者/父母或监护人（未成年人）：主诊医师：

签字日期：年月日

正畸医嘱

1、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫

治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口

腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊