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心衰住院患者该如何进行临床评估和管理2024（附图表）

近日，美国心脏病学会（ACC）发布了2024年心力衰竭住院患者临床

评估、管理和病程的专家共识决策路径。新版专家共识决策路径是对

2019年版本的修订，旨在帮助心脏病专家和其他医疗保健提供者为心

衰住院患者提供最佳的管理策略，从而改善患者预后。本文整理了部分

点内容，以飨读者。

■ClinicaldecompensationTherapiesFollow-up

■DischargecoordinationVisit

Ongoingoptimizationofoutpatientcare

@Evaluationofshort-termtrajector

OEvaluationoflong-termtrajector

图1路径总结图一一心衰的临床过程

01、SGLT抑制剂使用

本共识强调，无论左心室射血分数（LVEF）如何，心衰住院患者均应

在整个住院期间使用钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT）抑制剂进行治疗。

同时强调在病情稳定后起始射血分数降低的心衰（HFrEF）的其他支柱

药物治疗。

共识指出，强有力的证据支持应用SGLT抑制剂可进一步降低全射血分

数范围的慢性心衰患者（伴/不伴2型糖尿病）的发病率和死亡率。现

有证据也支持急性失代偿性心衰患者在住院环境中起始或继续使用

SGLT抑制剂治疗。

除降低主不良心血管事件外，DAPA-Resist、RECEDE-CHF和

EMPAG-HF试验还证实SGLT2抑制剂具有一定的利尿作用，可增加

尿量。DICTATE-AHF试验（达格列净）结果还表明，入院后立即起

始SGLT2抑制剂可缩短住院时间。

值得注意的是，对于血流动力学稳定且估算肾小球滤过率（eGFR）

20mL/min/m2的患者，可在入院后的任何时间考虑尽早启用SGLT2

抑制剂；但有血容量不足证据的患者不应使用SGLT2抑制剂，并应重

新评估患者的利尿剂需求量，因为此类患者的利尿剂需求量可能急剧或

慢性减少。

02明确住院指征和因心衰入院的典型路径

新诊断的心衰、症状进展迅速、严重充血或复杂性高的心衰患者应从急

诊收治入院。部分低危患者可在观察室或家庭医院（HaH）环境下进行

管理。

HaH可通过远程医疗、远程监控、心脏康复以及护士或医生定期亲自

就诊等方法，在家中为急症患者提供医疗保健。目前已证实这种护理模

式有助于降低成本，改善患者结局，减少再入院率等。尽管HaH仍存

在一定的问题（如监管问题、支付模式、治疗时间等），但仍被认为是

部分急诊心衰患者住院治疗的替代方案，尤其是对于急诊就诊或观察后

的患者。

图2在急诊室内进行急性心衰危险分层

注：大明显的腿部水肿、腹水或阴囊或会阴水肿可能是明显充血的临床

症状。放射学和生化异常的程度也可能表明充血的程度

因心衰入院的典型路径包括新诊断心衰、既往接受过治疗的慢性心衰,

或既往推荐治疗但仍有慢性IV级症状的晚期心衰。

03应用利尿剂和辅助治疗缓解充血

建立有效的利尿方案对缓解充血至关重。通常，首剂利尿剂会基于既

往的家庭祥利尿剂剂量在急诊室给与。对于在门诊给与祥利尿剂治疗的

患者，应将每日总剂量转换为口服吠塞米当量，并以每日总剂量的1-2.5

倍剂量静脉注射利尿剂进行治疗。对于在门诊未服用利尿剂的患者，最

初的吠塞米剂量可根据患者的容量负荷、肾功能和年龄等制定，通常为

静注0-80mg/do

表1院内应用的利尿剂剂量

在开始利尿剂治疗后，应根据评估的容量过剩、中心静脉压、肾功能、

血流动力学特征、合并症和血清电解质等情况，逐渐调整利尿剂剂量。

通常情况下，利尿剂剂量会加倍，直至达到00-500mg/d的吠塞米

当量。在患者的利尿反应迅速且短暂时，应增加评估的频率至3-次/d。

在开始利尿治疗后不久应测量患者的钠尿水平，以评估患者的利尿反应。

当进行利尿剂治疗2h后，点尿钠v5。mEq/L被认为与利尿反应不佳

相关，建议增大利尿剂剂量。点尿钠水平较高提示利尿反应较好。