2024年手术室医院感染管理质量考核标准 .pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

2024年手术室医院感染管理质量考核标准

一、组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管

理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详

细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、

课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的

问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护

共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整

改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动

会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、人员管理

1.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术

室门在手术过程中应保持关闭状态。

2.按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。

3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应

化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规

范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。离开

手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由

洗衣房集中洗消。

三、手术器械管理

1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。

2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识

齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色

情况。

3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护

理记录单上。

4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。

5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。

6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止

重复使用。

7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背

面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。

8.使用中的手术器械应及时使用湿盐水纱布擦去表面血迹和污物，

手术结束及时做好预处理。

四、环境物品管理

1.每日手术开始前查看无菌库房及手术间温湿度、差压表，并做好

温湿度及手术间压差记录，发现异常及时汇报，查找原因，立即整改。

2.手术间日常管理：每日手术前、连台手术、手术结束后做好环境

清洁与消毒；连台手术应严格落实自净时间，Ⅰ级手术间自净时间应该

至少10min，Ⅰ级手术间自净时间应该至少20min。

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3.净化系统运行与维护：送风口及回风口格栅每日清洁；回风口过

滤网每周清洁，每年更换，如遇特殊污染应立即更换，并根据污染病原

体选择相应的消毒剂擦拭回风口内表面；粗效过滤器每1-2月更换，中

效过滤器每周查看，每2-4月更换；高效过滤器每年检查1次，当阻力

超过设计初阻力160Pa时或使用3-5年时宜更换；天花板排风过滤网每

月清洁，每年更换1次。

4.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录。

5.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套，超过4小时

及时更换。

6.清洁工作采用湿式清扫，每周彻底清扫消毒一次并有记录。

7.全麻患者所用一次性导管和面罩严禁重复使用。