COPD护理病历_原创精品文档.pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

COPD护理病历。

【病人资料】

余时实，老年男性，71岁，农民。

主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于

2013-3-139：22步行入院。

详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既往有“慢性

浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。有“冠

心病”病史2年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。

2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或

受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。曾多

次在诊所就诊。诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、

解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。病情渐加重，

近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，

间中伴下肢水肿。近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天

旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无

畏寒发热，无腹胀、腹泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢

性阻塞性肺病”收入我科。近3天来精神欠佳，大小便未见异常，

近期体重未监测。

身体评估：3、入院查体：T36.1℃R22次/分P78次/分

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

BP101/64mmHg营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合

作。全身浅表淋巴结无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，

胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可

闻及少许湿啰音。心率78次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋

下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故

心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮

助。

实验室检查：

血常规：WBC5.87*10^9/L,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12

∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L.

动脉血气分析：ph7.

401,PaO229.61kPa，PaCO24.47kPa，HCO322.3mmol∕

L

X线胸片：双上肺纤维增殖灶

入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。

2、慢性浅表性胃炎3、头痛查因：脑动脉硬化？

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗，于“西

比灵”止眩晕“脑蛋白水解物”营养脑神经的治疗。

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

【护理诊断和护理目标】

（一）清理呼吸道无效

与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观

资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣

音。

（二）低效型呼吸型态

与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

1诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资

料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析

7.35

2预期目标病人将能维持有效的换气量。

（三）气体交换受损