2021病历等级评定标准(精华版).pdfVIP

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

一、出现以下情况之一者评定为乙级病历：

（）病历质评分﹤90分；

（2）入院记录、再入院记录未在24小时内完成；

（3）出院诊断填写错误；

（4）血型填写错误；

（5）传染病漏报；

（6）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；

（7）无体格检查；

（8）无专科检查；

（9）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录；

（10）首次病程记录无诊疗计划；

（11）病危病人无病危（病重）通知书；

（12）病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科

主任查房记录；

（13）未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人

抢救记录；

（14）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时

间（24小时）内完成；

（15）转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转

入、转出记录；

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）会诊病人无会诊记录（会诊单）；

（17）输血病人无输血治疗知情同意书或签名；

（18）无特殊检查、特殊治疗同意书；

（19）无特殊药品使用、内置医用材料的知情同意书；

（20）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论(二

级以上手术包含二级）；

（21）无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代

理人签名；

（22）24小时内未按规定书写手术记录；

（23）无按规定手术应经过审批或授权的记录；

（24）入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独

写一行主治医师查房记录”）；

（25）无出院诊断；

（26）出院记录未在患者出院后24小时内完成；

（27）死亡记录未在患者死亡后24小时内完成；

（28）在病历中摹仿或代替他人签名；

（29）无临时医嘱单；

（30）无术后医嘱；

（31）病历记录缺页；

（32）因病历书写错误有医疗纠纷隐患；

（33）首次病程记录无诊断依据、病例特点、鉴别诊断

或诊疗计划；

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）病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少

记录一次，时间具体到小时、分钟）；

（35）无医患沟通记录；

（36）手术无术前小结；

（37）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论

记录；

（38）无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查

报告；

二、符合以下条件之一者评定为丙级病历：

（1）病历质评80分；

（2）首页空白；

（3）无入院记录；

（4）抢救病人无抢救记录；

（5）输血病人未做输血前相关九项检查；

（6）实习医务