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三级医师查房记录(二)
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
入院时间：2022年10月15日
住院号：123456789
查房日期：2022年10月20日
查房医师：李四（主任医师）
患者病情概述
患者张三，因“持续性胸痛伴心悸1周”入院。入院后初步诊断考虑为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，经过初步治疗，患者症状有所缓解，但仍有间断性胸痛。本次查房旨在进一步明确诊断，调整治疗方案。
查房过程
一、病史采集
1.主诉：患者自诉1周前无明显诱因出现持续性胸痛，伴有心悸、出汗，休息后不能缓解。
2.现病史：患者1周前开始出现胸痛，位于胸骨后，呈压迫感，每次发作持续数分钟，休息后症状略有缓解。伴有心悸、出汗，无恶心、呕吐、晕厥等症状。
3.既往史：患者有高血压病史10年，平时血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病、高脂血症、吸烟史。
4.家庭史：患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
二、体格检查
1.一般情况：患者神志清楚，精神可，体型肥胖，身高175cm，体重80kg。
2.生命体征：体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压140/90mmHg。
3.心脏：心界不大，心率80次/分钟，律齐，未闻及病理性杂音。
4.肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
5.腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
三、辅助检查
1.心电图：提示窦性心律，胸前导联T波倒置。
2.心肌酶谱：CKMB、cTnI轻度升高。
3.超声心动图：左心室收缩功能正常，左心室舒张功能减退。
4.冠状动脉CTA：提示左前降支近段狭窄70%。
四、诊断与讨论
1.诊断：根据病史、症状、体征及辅助检查结果，考虑诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。
2.讨论内容：
病因：患者高血压病史较长，未规律治疗，导致冠状动脉粥样硬化。
病情进展：患者近期出现胸痛，提示病情加重，可能存在不稳定斑块破裂。
治疗方案：根据患者病情，需调整治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预及可能的介入治疗。
五、治疗方案调整
1.药物治疗：增加抗血小板药物剂量，加用调脂药物，控制血压。
2.生活方式干预：建议患者低盐低脂饮食，戒烟限酒，增加体育锻炼。
3.介入治疗：根据患者冠状动脉CTA结果，建议行冠状动脉介入治疗。
查房总结
本次查房对患者的病情进行了全面评估，明确了诊断，调整了治疗方案。患者需继续密切观察病情变化，按医嘱执行治疗方案。同时，加强健康教育，提高患者对冠心病的认识，降低心血管事件风险。
后续跟进
1.定期复查心电图、心肌酶谱、超声心动图等，了解病情变化。
2.监测血压、血脂、血糖等指标，调整药物剂量。
3.加强生活方式干预，定期随访。
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