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关于《颛下颌关节紊乱病相关慢性疼痛的临床实践指南》解读

【摘要】额下颌关节紊乱病(TMD)是一组影响额下颌关节、咀嚼肌系统、牙

齿咬合甚至全身多种结构的病症，具有显著的生物-心理-会模式特点。TMD

相关慢性疼痛作为其最主要的临床症状，会带给患者负面情绪，严重影响生活质

量和身心健康。既往国内外报道的™D治疗方法多种多样，一直缺乏公认有效的

治疗方案。由加拿大麦克马斯特大学迈克尔•G•德格鲁特医学院国家疼痛中心

JasonWBusse教授牵头，联合多所国际知名高校/医院制订的《额下颌关节紊

乱病相关慢性疼痛的临床实践指南》，2023年12月15日发布于临床研究国际

知名期刊《英国医学杂志》。该临床实践指南分析比较了TMD相关慢性疼痛现行

疗法的有效性，条件性建议了不同方案治疗/缓解疼痛的具体干预措施，提出了

较为全面、规范、标准化的临床实践指南。本文详述该指南的制订流程及关键内

容，以帮助国内学者理解并使用指南，为现阶段™D相关慢性疼痛的临床诊疗提

供参考和依据。

【关键词】额下颌关节紊乱病；慢性疼痛；随机对照试验；网状Meta

分析；临床实践指南

额下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)在额下颌关节(t

emporomandibularjoint,TMJ)疾病中最多见，也是口腔颌面部常见的疾病之

一，好发于青壮年，20^30岁患病率最高［1-2］oTMD是一组影响TMJ咀嚼

肌系统、牙齿咬合甚至全身多种结构的病症，具有显著生物-心理-会模式特

点［3］。TMD病因机制不清、临床表现复杂，往往需要多学科联合诊疗，TMD

累及的咀嚼肌、TMJ和相关结构的疼痛状况是仅次于腰痛(下背痛)的第二常见

的肌肉骨骼系统慢性疼痛［4-6］oTMD相关慢性疼痛影响全球6%至9%的成年

人，女性的患病率高于男性［7］。因此，除临床诊断外，还应评价疼痛相关的

功能丧失和心理状况。尽管外科手术治疗的水平已有较大进步，但仍要强调治疗

首选是非手术的保守治疗［8］o现行治疗方法包括：①保守治疗，下颌自主运

动锻炼、下颌阻力运动训练、认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy,

CBT）、口服药物（如抗炎药、止痛药、肌肉松弛剂）、各类可摘式咬合板、低

强度（能量）激光治疗与针灸；②侵入性治疗，关节腔穿刺灌洗术、局部联合注

射麻醉剂、含或不含类固醇激素和软骨补充剂（如透明质酸）；③不可逆性治疗,

关节手术、口腔修复治疗（如调、冠桥修复、咬合重建等）、正畸治疗及不可逆

性咬合板治疗［7-11］o已有一些循证研究总结™D相关慢性疼痛各干预措施

的安全性及有效性［12-20］,但这些研究存在局限性，例如使用优选概率排名

曲线下面积对每种治疗方法的有效性进行排序并确定最佳治疗方式，该方法忽略

了证据的确定性和治疗方案之间的绝对差异，存在一定误导性［12-20］,仅涉

及特定类别的干预措施或™D亚型［12-13,16,19-20］；合并估计值为次优

报告包括将量化同一效应量的不同统计分析结果合并为标准化平均差［13-14,

17］,仅合并相同连续型变量作为结局指标的临床试验结果［12-20］；关注统

计学意义却忽略了治疗之间的差异是否具有临床意义（未考虑影响的大小是否对

患者重要）［12-20］；未能评估证据的可靠性［14,19］o由加拿大麦克马斯

特大学迈克尔•G•德格鲁特医学院国家疼痛中心JasonWBusse教授牵头，联

合多所国际知名高校和医院，历时2年制订了《额下颌关节紊乱病相关慢性疼痛

的临床实践指南》（下文简称为“本临床实践指南”），2023年12月15日发

布于《英国医学杂志》［21］。该临床实践指南比较分析了TMD相关慢性疼痛的

所有可行的干预措施，极大解决了上述局限性，并条件性建议了不同方案治疗和

（或）缓解疼痛的具体干预措施，提出了较全面、规范、标准化的临床实践指南。

本文对该临床实践指南的关键内容进行详细解读，以帮助国内学者理解并使用该

临床实践指南，为现阶段TMD相关慢性疼痛的临床诊疗提供参考和依据。

一、临床实践指南的目的与意义

临床决策的制订和治疗标准的执行很大程度上取决于高质量临床研究的循

证指引。近年额下颌关节病学及学发展迅速，新的诊疗技术被不断应用于临床工

作，但临床效果评价指标不一，治疗结局难以明确，限制了临床指南