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电子病历概述

电子病历系统(ElectronicMedicalRecord，EMR)是利用计算机网络技术处理病人病历医学专用系统软件。

医护人员通过该系统，以电子化方式记录与采集患者就诊的各种信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、

医嘱、手术记录、护理记录等等所有在院产生的记录文档。根据病人类型可分为门诊与住院电子病历。其中既有

结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统

计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下：

availabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,availabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,

其译文大致为：

电子病历存在于一个特殊系统中,借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料;提

示和警示医疗人员;各种医疗决策支持系统;连接医疗知识源；其它帮助.

电子病历产品应用范围：

由于病人基本业务需求，病历中的医嘱、病案首页、各种检查检验结果等都已在HIS系统中实现。目前电

子病历产品的应用只涉及如病程记录、格式病历、会诊单、出院小结、各种检查检验申请单等非标准格式化病

历资料。但其系统的信息来源与利用却渗透到医院各各系统。

一、电子病历产品优点

1、规范病历书写格式提高病历质量

电子病历系统通过提供了各种专科、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、

模糊及不规范用语等常见问题，并在书写过程中对录入数据进行验证，提高病历审核合格率。

系统根据用户设置病历质量监控指标，对病历进行分析、统计、预警等事前控制手段，有效的提醒

和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

2、减轻医护人员工作量

对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系

统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出

来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的

时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

3、完整和准确

按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。但由于医院信息技术

的不断进步，传统的手工病案管理模式已不能满足。如放射、CT、B超、核磁等各种成象造影检查图像

没有归入病案，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案

之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体

资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。

电子病历可以全面管理各种信息资料。

可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检

查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时

观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相

关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资

料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成

数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。

4、数据共享

在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难。通过电子病历系统不仅可以快速检索出

所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

5、智能化

医生在书写病历时，系统提供专业模板供医生调用，在书写过程中，系统实时对录入数据进行校验。

并提供可选治疗方案，医生参考系统提供的方案给出自己的方案