9、一例重症感染患者的病例讨论.pptx

一例重症感染患者病例讨论202120222023

基本信息1.1患者，男，66岁，身高175cm，体重49.0kg，BMI：26.22，于05.20收入胃肠外科。主诉：腹痛1天，加重4小时现病史：患者1天前进食面饼后出现腹痛，以中腹部为主，呈持续性绞痛，改变体位无明显缓解，伴腹胀、停止排气排便，未伴随恶心呕吐、发热等。后未经诊治。4小时前疼痛加重，仍呈弥漫型全腹痛，以脐上为著，禁食禁水后仍未明显缓解。今为求进一步诊治，门诊以“腹痛待查：肠穿孔？”收入院。既往史：2018年8月于我院行“腹腔镜胃癌根治术”。

基本信息1.1一般查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压118/59mmHg。辅助检查：炎症指标：降钙素原0.165↑ng/mL；血常规：白细胞计数2.25×10^9/L，中性粒细胞绝对值0.69×10^9/L，中性粒细胞百分数30.7%，淋巴细胞百分数64.2%；电解质：尿素9.84↑mmol/L；钾3.36↓mmol/L；全腹CT示：多发腹腔积气，考虑肠穿孔。入院诊断：腹痛，肠穿孔？胃恶性肿瘤个人史

治疗过程—D2（5.21）02白蛋白31.9g/L；于05.20行“肠切除术（空肠）、肠粘连松解术、腹腔脓肿引流术”，术后转入麻醉ICU。目前情况：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。体温最高38℃。患者情况辅助检查给予人粒细胞刺激因子、血必净改善血液环境，胸腺法新提高机体免疫力，乌司他丁抗炎；抗感染方案为亚胺培南西司他丁联合替考拉宁。给予二丁酰环磷腺苷钙、谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃等对症支持治疗。治疗方案时间6时19时23时PCT10.321.2CRP22.86108.11IL-650005000WBC（10^9/L）0.292.764.7中性粒细胞绝对值（10^9/L）7

治疗过程—D3-D6（5.22-5.25）02患者情况好转，由呼吸机辅助呼吸转为自主呼吸，体温正常，生命体征平稳。患者情况辅助检查给予氨溴索、雾化吸入布地奈德混悬液、特步他林止咳化痰平喘治疗；患者病情逐渐稳定，呼吸平顺，血压稳定，感染指标也稳步下降，转至胃肠外科继续专科治疗。?治疗方案时间5.220时5.2212时5PCT18.714.49.874.912.98CRP140.81192.21218.54219.69115.51IL-6500034801814997611WBC（10^9/L）6.372.7686.867.43中性粒细胞绝对值（10^9/L）5.852.37.596.66.8目前诊断：1.感染性休克2.脓毒血症3.肠梗阻肠穿孔空肠切除术+肠粘连松解术+腹腔引流术后4.弥漫性腹腔感染5.胃恶性肿瘤术后6.凝血功能紊乱7.电解质紊乱8.低蛋白血症9.胸腔积液10.肺部感染11.贫血

治疗过程02抗感染方案（5/21-5/25）：亚胺培南西司他丁1gq8h替考拉宁负荷剂量0.4gq12h（3剂）维持剂量0.4gq12h

分析讨论03复杂腹腔内感染？问题1

3.1.1复杂腹腔感染IDSA复杂性腹腔内感染指南指出复杂性腹腔内感染(cIAI)定义：感染自空腔脏器蔓延至腹膜腔内，合并脓肿形成或腹膜炎的一类疾病；除感染源控制措施外，还需使用抗菌药物。SolomkinJosephS,.etal.Clinicalinfectiousdiseases,2010,50(2).Sartelli,M.etal.WorldJEmergSurg9,37(2014).CIAOW研究:一项前瞻性、多中心研究，纳入全球68所医疗机构共1898例cIAI患者，进行临床诊断、微生物学及治疗描述。cIAI最常见感染源疾病为阑尾炎，cIAI约33.3%由复杂性阑尾炎引发，其次为术后感染(15.9%)、胆囊炎(14.6%)和胃十二指肠穿孔(13.3%)。

3.1.1复杂腹腔感染2017SIS指南：腹腔内感染的管理利用表型因素和生理因素评估腹腔感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或感染性休克的体征、年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间。根据以上评估将患者分为治疗失败或死亡的较低风险者或较高风险者，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗机构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制订感染控制策略和给予经验性抗菌药物治疗。高危患者：达到脓毒症诊断标准的IAI患者，APACHEⅡ≥10分患者，存在至少两项预示不良结局的生理/表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者，应将其视作高危患者。识别耐药菌感染潜在风险者：