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胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗策略2024(全文)

腹膜是胃癌常见的转移部位之一，胃癌确诊时伴有腹膜转移的比例为

10%~27%［1-2L胃癌腹膜转移病人的预后极差，是导致最终死亡的主

要原因之一，通常中位生存时间＜1年［3L因此，胃癌腹膜转移的治疗

一直是胃肠外科临床研究热点，目前通常取以全身药物治疗为主，腹腔

化疗(intraperitonealchemotherapy,IPC)、肿瘤细胞减灭术

(cytoreductivesurgery,CRS)、术中热灌注化疗(hyperthermic

intraperitonealchemotherapy,HIPEC)、腹腔内加压气溶胶化疗

(pressurizedintraperitonealaerosolchemotherapyPIPAC)等治

疗为辅的综合治疗模式，以期尽可能提高病人的生存质量、延长生存时间。

本文结合文献和笔者中心临床实践，阐述胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗

策略。

1胃癌腹膜转移的诊断

1.1影像学检查影像学检查是常见的胃癌腹膜转移的检查手段，其

中增强CT因在评估原发灶大小、形态、浸润深度或淋巴结及血行转移灶

中的高敏感度而被广泛应用，但对微小的腹膜转移病灶检出能力较差［4L

此外，CT对腹腔积液诊断的敏感度亦较高，在无其他基础疾病的情况下，

腹腔积液是胃癌腹膜转移病人常见临床症状之一，腹腔积液量＞50mL常

提示存在腹膜转移［5LPET-CT作为一种非侵入式的检查方法，也常被

用于评估腹膜转移的情况。一项共纳入112例胃癌病人的回顾性研究发现,

CT和PET-CT对胃癌腹膜转移的检查敏感度分别为76.5%和35.3%

(P=0.037),特异度分别为91.6%和98.9%(P=0.035)［6L上述研究

结果提示，PET-CT不易识别微小的腹膜转移病灶，但是由于PET-CT能

够明确病灶对氟代脱氧葡萄糖(FDG)摄取情况,有助于提高诊断的准确

率。此外，还有研究结果发现，不同显影剂对胃癌腹膜转移的检测能力亦

有差异［7-8L虽然PET-CT在胃癌腹膜转移检测的准确率更高，但由于

其高昂的价格及低敏感度，目前尚未常规用于胃癌腹膜转移诊断。

近年来，得益于影像组学和人工智能技术的进步，有学者提出了

应用深度学习技术，从CT图像中提取特征，用于无创性地诊断胃癌腹膜

转移。Jiang等［9］通过对2000例胃癌病人的CT数据进行分析，开发

出PMetNet模型用于识别隐匿性的胃癌腹膜转移，该模型在验证集的受

试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)均＞0.92,对胃癌腹膜转移识

别的特异度在两个验证集中分别为92.9%、98.2%。Dong等［10］分别

对胃癌原发灶和腹膜区域提取影像组学特征，结合Lauren分型构建的预

测模型同样可有效预测腹膜转移的发生。上述研究结果有望进一步提高胃

癌腹膜转移的诊断效率。

1.2腹腔镜探查和脱落细胞学检测由于影像学及其他检查方法发

现胃癌腹膜转移的准确率有限，发生腹膜转移后病人的后续治疗方案和预

后也将随之改变。腹腔镜探查能够直视下评估胃癌的可切除性、对可疑病

灶进行组织活检，同时通过收集腹腔灌洗液进行脱落细胞学检查，有助于

发现腹腔内的隐匿转移［ll］o日本《胃癌治疗指南》推荐在需要接受新

辅助治疗的进展期胃癌病人，特别是存在胃癌腹膜转移高危因素的人群,

优先考虑行腹腔镜探查［12L结合既往文献总结行腹腔镜探查或细胞学

检测的适应证包括：术前CT检查分期为CT3-4N+/0M0期、皮革胃、

Bormannm/IV型、低分化癌等［13-14L一项Meta分析结果表明，

腹腔镜探查在发现胃癌腹膜转移中的敏感度为84.6%(95%CI

0.747-0.918),特异度为100.0%(95%CI0.977-1.000)［15］»同时在

探查过程中一旦明确存在腹膜转移性病灶，可对腹膜转移的严重程度和肿

瘤播散范围进行更详细的评估，计算腹膜转移指数(peritoneal

carcinomatosisindex,PCI),指导后续治疗。为了全面无遗漏地完成腹

腔镜下对腹膜转移情况的探查，胡建昆等［16］提出了胃癌腹腔镜探查的

”华西四步法”，该方法有助