稳定性心绞痛.ppt

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗;诊断和危险分层的评价;在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险困素：如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。;2、体格检查：;三、心电图检查;五、超声心动图、核素心室造影;(一)心电图运动试验。;5．危险分层：运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阀值，估测缺血范围及严重程度。

6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定：静息心电图ST段下降lmm、完全性左束支传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。;七、多层CT或电子CT;（5）血管重建（PCI,CABG）的患者有早期中等或产重的心绞痛复发（证据水平C）。

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（LVEF)明显减低的心绞痛患者（证据水平C）。

（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时（如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等）。;Ⅲ类（不推荐行冠状动脉造影）：严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。

有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引定的心绞痛的最精确的检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素。目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为1、2、3支病变或左主干病变。对糖尿病、65岁老年患者、55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，指导介入治疗操作并评价介人治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特殊的临床情况及为科研目的而进行。;2胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。带状疱疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。

3．肺部疾病：肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部其他疾病：肺炎??气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

4精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症等。

5．其他：心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血(Hb常70g／L)，低氧血症等。;十、稳定性心绞痛伴危险分层;4，冠状动脉造影：冠状动脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91％，单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。;2、氯毗格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPHb／ⅡIa复合物．有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，1次口服。

3、β受体阻滞刺：最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次／min为宜。常用β受体阻滞剂剂最见表2。;4．调脂治疗：从TC4．68mmol/L.(180mg/d1)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL—C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL—C的目标值应2．60…L／L(100mg／d1)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL—C2.07mmol/L(80mg/d1)也是合理的。选择这治疗目杯还可扩展到基线LDL一C2.60mmol/L(100mg/d1)的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布10mg∥d。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL—C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL—C水平至少降低30％～40％。

在应用他汀娄药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能