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十八项核心制度督查表格

医疗质量安全十八项核心制度督查表

督导日期：年月日

序号项目要求检查结果及存在问题

十八项核心制度认识情

资料可否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度认识情况。

1况

履行首诊负责制，转科、转院流程履行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写

2首诊负责制度

门诊病历。

3三级医师查房制度抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。

4医患沟通制度查察医务人员余患者沟通情况

（1）有疑难病例谈论本；（2）参加疑难病例谈论的人员应有三级医师；（3）谈论记录可否规

5疑难病例谈论制度范（记录发言人详尽建议、谈论总结建议、字迹潦草清楚、记录医师签字等）；（4）疑难

病例谈论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

院内会诊按规准时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、

6会诊制度

有会诊资质。

7术前谈论制度抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行谈论、术前谈论内容规范。

8死亡病例谈论制度应一周内进行死亡病例谈论、谈论内容规范（据登记本追查病素来定判断）。

按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补

9急危重患者抢救制度记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且

内容规范。

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10查对制度履行到位

科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查可否严格履行《病历书

11病历书写基本规范写质控核查评分标准》推行细则要求，病历书写规范；病历的归档管理吻合要求。

及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特别患者，必定做好床前交接班；有

12交接班制度交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查察记录）。

13手术分级管理制度严禁超范围手术，可否进行手术评估、手术安全核查。

抽查2份运行病历和住院病人，认识患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实

14分级护理制度情况。

手术安全核查与风险评麻醉推行前、手术开始前、患者走开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全

15

估制度核查表》上签字。

16临床用血审察制度履行到位

17新技术准入制度睁开新技术有审批

18院长行政查房制度履行到位。

19医疗安全责任制度履行到位

被督查单位负责人签字：督导组签字：

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