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医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表

第一部分：机构概述

1.机构基本情况

（1）医疗机构名称：

（2）地址：

（3）医疗机构类型：

（4）医疗机构级别：

（5）执业许可证号：

（6）机构电话：

（7）法人代表：

（8）主办单位：

（9）组织架构：

2.医疗质量安全管理制度

（1）是否建立完善的医疗质量安全管理制度？

（2）医疗质量安全管理制度是否符合国家法律法规和相关

规定？

（3）医疗质量安全章程是否得到领导班子的认可？

（4）医疗质量安全章程是否在医疗机构内部实施？

（5）医疗质量安全章程是否经常性地进行修订完善？

（6）医疗质量安全工作计划、年度工作计划、月度工作计

划、周度工作计划是否及时编制和落实？

第二部分：医疗质量安全管理

1.绩效考核

（1）是否建立医疗工作绩效考核制度？

（2）绩效考核指标是否囊括医疗质量安全评价、医疗服务

满意度、医疗经济效益等方面？

（3）医务人员的绩效考核是否规范、公正？

（4）是否建立了奖励和惩罚制度？

2.医疗质量与安全

（1）医疗质量管理是否严格按照《医疗质量管理规范》执

行？

（2）医疗安全管理是否按照《医疗卫生机构传染病防治管

理规定》、《医疗器械管理条例》、《健康科普宣传管理办

法》等国家法律法规和相关规定执行？

（3）临床随访、病案管理是否规范？

（4）药物管理、输血管理是否符合相关规定？

（5）护理管理是否规范？

（6）医疗巡回质量控制、医院感染控制、手卫生、放射卫

生等工作是否规范、有效？

（7）是否存在医疗差错、医疗事故？如何防范和处理？

3.医疗设备管理

（1）医疗设备管理是否符合《医疗器械管理条例》、《医疗

器械生产质量管理规定》等法律法规和标准？

（2）设备台帐、维修记录、巡检记录是否齐全？

（3）设备保养、维护是否及时有效？

（4）废旧设备管理是否符合相关规定？

4.医疗信息化管理

（1）是否建立医疗信息化管理制度？

（2）是否有完善的信息系统，能够支持医院日常工作？

（3）电子病历是否具有可追溯、可查询、可打印等特点？

（4）数据的安全性、完整性是否得到保障？

第三部分：持续改进

1.质量管理持续改进

（1）是否建立质量管理体系？

（2）是否进行过内部审核、外部审核？

（3）是否建立持续改进机制？

（4）持续改进措施是否得到落实？

2.医疗服务持续改进

（1）医疗服务是否符合患者需求？

（2）医疗服务满意度调查结果是否得到重视？

（3）医疗服务持续改进措施是否得到落实？