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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

附件1

河南省国际联合实验室

申请书

实验室名称

实验室负责人

依托单位

合作单位

主管部门

填报日期

河南省科学技术厅

二零一八年制

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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

填表说明：

1.“申请书”的各项内容应认真填写，表述准确，实事求

是。其中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外文要同时用

原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注明全称。

2.“申请书”中未列但需说明的内容可加附页，并提供相关附

件材料（合作项目立项通知书、科技合作协议、合作完成的成果、

专利、论文等佐证材料）。

3.“申请书”、“实施方案”与附件材料统一使用A4纸双

面打印，装订成一册。

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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

一、基本信息表

中文

国际联合实验室

名称

英文

依托单位

中文

合作单位

英文

国际联合实验室职务

手机

负责人职称

职务

联系人手机

职称

通讯地址邮政编码

E-mail传真

网站

专职人员职务联系电话

国际联合实验室

管理人员

专职人员职务联系电话

依托单位类型高等院校科研院所科技型企业

研发类型

基础研究应用研究产业化

（可多选）

所属专业领域学科研究方向

人员交流互访；引进国外人才；联合培养人才；技术转移；

主要合作方式

信息资料交流；合作研发；设立联合研发机构/平台/网络