2024年病区医院感染管理质量考核标准 .pdfVIP

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

2024年病区医院感染管理质量考核标准

一、组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制

定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识

培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训

记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的

问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护

共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整

改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动

会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、手卫生

1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、

手消毒剂。

2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进

行调查，定期进行统计、分析与汇总。

三、职业防护

1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

选择正确佩戴防护用品。

2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法

及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。

4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利

器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

四、消毒隔离管理

1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次

性医疗用品严禁复用。

2.消毒液的浓度、配制方法正确。

3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。

4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房

集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L

含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用

水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。

7.分别配置“清洁体温计”盒和“使用后体温计”盒；体温计用后

使用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，清水冲洗干净晾干备用；体温计

盒每日清洁与消毒。

8.摆药盒每日使用后及时使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，

然后使用清水冲洗干净，晾干备用；多重耐药菌患者摆药盒一人一用一

消毒。

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

9.止血带严格执行一人一带，一次性止血带一人一用一丢弃，可重

复使用的止血带用后及时送消毒供应中心集中消毒处理。

10.病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟，

地面、物表清洁、干燥。

11.治疗准备室地面及物体表面每天湿式清洁2次，治疗室地面及

物体表面每天清洁消毒2次，污染随时清洁消毒；两者机械通风基础上，

每日使用空气消毒机或紫外线灯车实施空气消毒，及时完善消毒记录。

12.病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒，及时在《病区

环境清洁与消毒记录本》完善终末消毒记录。

13.含氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，配置后

使用时间不应超过24小时。

五、无菌原则管理

1.严格执行无菌原则与操作规程，进行侵入性操作前应洗手，戴帽

子、