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2025-01-05 发布于四川
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住院病历质量检查评分标准补充说明.ppt

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住院病历质量检查评分标准补充说明（2006年版讨论稿）在2003年版《住院病历质量检查评分标准》的基础上进行修改，以提高医疗质量，适应目前的医疗市场需要。1病历首页准确必须填写药敏种类012既往史必问药物过敏023具体内容写明确药物的名称、过敏的表现：是皮试阳性、输液过程中过敏、还是出现皮疹等03关于药物过敏情况病理确诊再入院除外主诉要求有近况描述一般不用诊断名称主诉1体表腹部肿块应有图示疑为肿瘤应查区域淋巴结2专科检查全面3有鉴别诊断的体征4其它疾病的体征在体检中不得遗漏01030204体格检查首次病程诊断、诊疗计划具体明确外伤、有病理结果、非病理妊娠及同一种病再次入院可免写鉴别诊断126543重危抢救病情随时记，记录时间具体到分钟；在抢救时不能及时记录，6小时内完成，并真实的记录时间和注明事后补记录；有病理报告要有记录有分析。术后48小时主刀必须查房一次；手术记录要求记录麻醉方法；内置物各种证书必须粘在手术记录中。123456病程记录手术知情书符合规范；特别注意内植物的选择类型；术后48小时主刀必须查房一次；手术记录要求记录麻醉方法；内置物各种证书必须粘在手术记录中。如果病理报告未归，必须告知病人一周后取病理结果复诊时间明确，请注意事项具体带药医嘱具体出院记录有病人局部及全身情况记录CBAD出院记录