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保留功能胃切除手术的现状及展望2024(全文)

随着我国早期胃癌发病率的提高以及胃癌整体诊疗水平的提升，胃癌患者

的预后逐渐得到改善。另外，伴随经济水平和国人健康意识的提高，患者

对术后生活质量的要求也随之提高。在此背景下，如何实现满足胃癌根治

效果前提下最大程度保留胃的功能成为外科医师关注的热点问题。

《中国胃癌保功能手术外科专家共识》(2021)指出功能保留胃切除术

(function-preservinggastrectomy,FPG)的定义为：早期胃癌在保

证根治性切除的前提下缩小手术范围，合理选择重建方式，尽可能保留胃

的功能［1］。胃功能保留手术核心在于“个体化”治疗，主要通过

对早期胃癌进行精准分期，同时结合患者的自身条件，选择最优的手术方

式，尽可能地保留患者的胃功能。保留功能应考虑5个重要的因素：①保

留迷走神经；②保留幽门；③保留贲门部结构及功能；④前哨淋巴结导航

技术指导下的精准淋巴结清扫；⑤缩小胃切除的范围。缩小手术范围的术

式包括保留幽门的胃切除术(pylorus-preservinggastrectomy,PPG)、

分段胃切除术(segmentalgastrectomy,SG)、胃部分切除术(local

gastrectomy,LG)、近端胃切除术(proximalgastrectomy,PG)以

及腹腔镜与内窥镜的双镜联合胃切除术(laparoscopic-endoscopic

cooperativesurgery,LECS)等。

一、保留神经的远端胃切除

针对不适合内镜下切除或局部切除术的早期胃癌患者，远端胃切除术及淋

巴结清扫被认为是标准的手术方式。胃切除及淋巴结清扫在一定程度上改

变了正常胃的解剖结构和功能，导致消化功能异常及营养障碍。为了解决

这一问题，迷走神经保留远端胃切除术被用于早期胃癌的外科治疗，该术

式保留了支配肝和胆道的迷走神经前干的肝支及支配消化道的迷走神经

后干的腹腔支［2］。

日本学者早期进行了保留迷走神经腹腔支与不保留神经的远端胃切除术

后生活质量的对比研究，结果显示保留迷走神经腹腔支的远端胃切除患者

术后倾倒综合征发生率为2.9%(2/70,)显著低于不保留神经的远端胃

切除组的15.5%(14/89)［3］。东京医科齿科大学的ikito等［4］

对比分析了是否保留迷走神经腹腔支对接受远端胃切除的患者术后胆结

石形成率的影响。随访5年的结果显示保留神经组的胆结石形成率明显低

于神经切除组(16%比33%)o切除迷走神经腹腔支是远端胃切除术后胆

石形成的独立危险因素。

Liu等［5］将接受远端胃切除的98例腹腔支保留组和135例腹腔

支切除组进行对比研究，结果发现腹腔支保留组的首次排气和液体摄入时

间略短于迷走神经腹腔支切除组。腹腔支保留组在慢性腹泻、胃轻瘫、食

物残留、胆汁反流和反流性食管炎的发生率均较低，差异均有统计学意义。

可见迷走神经腹腔支的保留对胃切除患者术后的消化功能恢复至关重要。

二、PPG

PPG已被广泛接受为早期胃癌的一种FPG,其远端边界距离幽门至少4

cm。该术式需要保留胃的上部1/3和至少2.5cm的幽门管结构。通常

需要同时保留幽门上和幽门下血管，以及迷走神经的肝支、幽门分支和腹

腔支。与远端胃切除术相比，PPG在预防倾倒综合征、体重下降和胆汁反

流性胃炎方面具有显著优势，PPG术后并发症已达到可接受水平。PPG

可以被认为是治疗早期胃癌的安全有效和优越的选择［6］。

《日本胃癌治疗指南》第6指出PPG淋巴结清扫范围：D1淋巴结清

扫范围包括第1、3、4sb、4d、6a、6v、7组淋巴结，D1+淋巴结清扫

在D1基础上增加第8a、9组淋巴结。第6i组淋巴结不作彻底清扫，第

5及第12a组淋巴结不作清扫［7］。

Liu等［8］荟萃分析了438项研究中符合纳入标准的16项研究的4

50。例患者的临床资料，对PPG和常规远端胃切除(conventionaldistal

gastrectomy,CDG)在淋巴结清扫数目、切缘及远期预后方面进行了对

比研究，结果显示与CDG组相比，PPG组采集的淋巴结较少，两组的第

5、6、9、lip组淋巴结切除数量差异有统计学意义。各组淋巴结转移率

差异无统计学意义。PPG组的远、近端切缘均明显短于C