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２016年9月份病历质控情况检查持续改进

一、工作计划(P):

本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题

通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查

结果,本月制定得持续改进工作计划如下:

1、及时归档率9８%；

2、甲级病历比率≥９5%;

3、质控率８５%；

4、入出院诊断符合率＞９8%;

5、住院时间超30天得患者管理制度完成率＞98%;

6、三级医师查房制度完成率＞98%；

7、病历书写完整性＞98%。

８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。

二、实施(D):

1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情

况，敦促病历得及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发

现问题并及时通报改正;

2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记、

汇总并进行分析,提出整改意见;

3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知

行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。

三、检查（C)

1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99

份（质控率97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历

占比１%。

9月病历分级占比比较

丙级病历乙级病历

0%1%

甲级病历

99%

2、乙级病历1份为:

2０1600１2624陈献起男,65岁,缺出院小结。

3、其她病历存在问题有:

①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市

安义县）;

②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚，入院录记录2４岁结婚等);

③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；

有心动过速病史但“否认高血压病史”;)

④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;

⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程

中未记录；

⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析

等;

⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；

⑧２级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;

⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;

⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);

5、本月住院时间超3０天得病历５份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成

率为9９%，病历书写完整性为99%,均达到预期标准。

四、分析、改进措施(Ａ)：

通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房

完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天得患者管理制度完成率等指标都较前提高，

达到预期制定得目标。

120.00%外二科4月-9月质控指标比对

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

4月份5月份6月份7月份8月份9月份

质控率68.30%64%72%94.50%90