医院医疗文书规范制度.docx

医院医疗文书规范制度

医院医疗文书规范制度

第一条总则

一、为规范医院医疗文书的管理和使用，确保医疗质量与安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

二、本制度适用于医院内所有医疗文书的书写、管理、审核、归档和必威体育官网网址等工作。

第二条文书分类与书写要求

一、医疗文书分为以下几类：

1.门诊病历

2.住院病历

3.手术记录

4.病理报告

5.影像学报告

6.检验报告

7.治疗计划

8.复诊记录

9.会诊记录

10.病例讨论记录

二、医疗文书书写要求：

1.文书内容应真实、准确、完整、及时。

2.文书书写应规范、整洁、字迹清晰可辨。

3.使用规范的医学术语和医学符号。

4.严禁涂改、伪造、篡改医疗文书。

5.病历记录应逐页编写页码，住院病历应连续编号。

第三条文书管理

一、医疗文书应由具有相应资质的医务人员负责书写。

二、医务人员书写医疗文书时，应遵循以下原则：

1.准确记录病史、体征、诊断、治疗经过等关键信息。

2.对患者的病情变化、治疗反应等及时记录。

3.对手术、特殊检查、治疗等操作应详细记录操作过程、结果和注意事项。

4.对患者的隐私信息应严格必威体育官网网址。

三、医疗文书的管理：

1.医疗文书应妥善保存，不得遗失、损坏或擅自销毁。

2.医疗文书应按照规定期限归档，确保病历完整。

3.医疗文书的查阅和使用应遵守必威体育官网网址原则，未经许可不得泄露患者隐私。

第四条文书审核与归档

一、医疗文书书写后，由主治医师或上级医师进行审核。

二、审核内容包括：

1.文书内容是否符合实际情况。

2.文书书写是否符合规范要求。

3.文书记录是否完整、准确。

三、审核通过的医疗文书由病案室进行归档。

四、归档要求：

1.归档文件应分类存放，便于查阅。

2.归档文件应定期检查，确保完整无损。

3.归档文件应按照规定期限保存。

第五条文书必威体育官网网址

一、医院应当建立健全医疗文书必威体育官网网址制度，确保患者隐私信息的安全。

二、医务人员在书写、审核、查阅和使用医疗文书时，应严格遵守必威体育官网网址规定。

三、违反医疗文书必威体育官网网址规定的行为，依法承担相应的法律责任。

第六条责任与奖惩

一、医务人员应当严格按照本制度执行，确保医疗文书的质量与安全。

二、对于违反本制度的行为，医院将依法进行查处。

三、对严格遵守本制度、在医疗文书管理方面做出显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。

第七条附则

一、本制度由医院医务科负责解释。

二、本制度自发布之日起施行。

医院医疗文书规范制度

（附件）

一、门诊病历书写规范

1.病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议等。

2.诊断：明确诊断，包括主诊断、其他诊断。

3.治疗建议：根据诊断提出具体治疗建议。

二、住院病历书写规范

1.病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、入院诊断、出院诊断、入院情况、治疗经过、出院情况等。

2.诊断：明确诊断，包括主诊断、其他诊断。

3.治疗经过：详细记录治疗过程、用药情况、手术情况等。

4.出院情况：包括出院日期、出院诊断、出院医嘱等。

三、手术记录书写规范

1.手术记录首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、手术名称、手术时间、麻醉方式、手术者、助手等。

2.手术经过：详细记录手术步骤、手术方法、手术所见等。

3.术后情况：包括手术效果、术后治疗、术后并发症等。

四、病理报告书写规范

1.病理报告首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、病理号、病理诊断等。

2.病理诊断：明确病理诊断，包括组织学诊断、免疫组化诊断、分子病理诊断等。

五、影像学报告书写规范

1.影像学报告首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、影像学检查项目、影像学诊断等。

2.影像学诊断：明确影像学诊断，包括影像学表现、影像学诊断依据等。

六、检验报告书写规范

1.检验报告首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、检验项目、检验结果、检验结论等。

2.检验结论：明确检验结论，包括正常、异常等。

七、治疗计划书写规范

1.治疗计划首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、诊断、治疗计划等。

2.治疗计划：明确治疗目的、治疗方案、治疗药物、治疗时间、治疗注意事项等。

八、复诊记录书写规范

1.复诊记录首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、复诊意见等。

2.复诊意见：根据患者病情变化，提出调整治疗方案或继续现有治疗方案的复诊意见。

九、会诊记录书写规范

1.会诊记录首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、会诊目的、会诊意见等。

2.会诊意见：明确会诊意