4-一例肺部感染患者的病例讨论.pptxVIP

一例肺部感染患者的病例讨论进修学员：秦珂2023年5月25日

基本情况患者，男，66岁，身高173cm，体重75.0kg，BMI25.06主诉：间断腹痛伴发热12天。现病史：12天前食用隔夜牛肉后出现腹痛，伴恶心，无反酸、呕吐，无头痛、头晕，无心慌、心悸。次日出现发热，约38℃。血压低，50/40，就诊于当地诊所进行输液治疗，具体药物不详，血压恢复至正常水平，腹痛伴发热症状不缓解。此后仍间断腹痛伴发热，体温最高39℃。5天前就诊于方城县人民医院，行CT检查：1.两下肺纤维化病变。2.心包稍厚。3.胰腺及腹腔内表现考虑胰腺炎并渗出（建议结合临床及实验室检查）。4.胆囊大；脾脏稍大。使用头孢哌酮舒巴坦治疗时出现过敏反应，表现为全身皮疹、呼吸困难。今为求进一步诊治前来我院，门诊以“腹痛肠系膜炎发热”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。2

基本情况查体：体温36.4℃，脉搏101次/分，呼吸21次/分，血压117/71mmHg腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在。脐正常、无分泌物。腹部无压痛、反跳痛。腹部柔软、无包块。肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，左、右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常、4次/分，无过水声，无血管杂音。既往史：既往体健，无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史，5天前输液时发现对头孢哌酮过敏，全身皮疹、呼吸困难。个人史：无吸烟、饮酒史。家族史：无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。3初步诊断：腹痛发热肠系膜炎

诊疗经过4D1，患者诉发热，夜间体温波动较大，最高39.8℃左右，咳嗽、咳痰。检验：血常规：白细胞计数5.46×109/L，中性粒细胞百分数78.0?%，淋巴细胞百分数13.9?%，嗜酸性粒细胞百分数0.3?%，淋巴细胞绝对值0.76×109?/L肌酸激酶20?U/L，乳酸脱氢酶252?U/L血凝试验：纤维蛋白原测定4.33?g/L，D-二聚体0.60?mg/L。白介素6：17.40?pg/ml；C反应蛋白：2.73mg/L；降钙素原：1.820?ng/ml检查：CT(方城县人民医院)：1.两下肺纤维化病变。2.心包稍厚。3.胰腺及腹腔内表现考虑胰腺炎并渗出（建议结合临床及实验室检查）。4.胆囊大；脾脏稍大。会诊目的：阅外院CT，处理意见：1.肠系膜上静脉密度增高，血栓？并周围肠系膜炎性渗出，建议CT增强。2.两下肺轻度炎症。胸腹部加强CT：1.双肺感染，建议治疗后复查。2.肠系膜上静脉栓塞考虑，请结合临床。3.肝小囊肿。

诊疗经过5药物治疗：用药目的医嘱退热布洛芬注射液【4ml:0.4g】0.4g+0.9%氯化钠注射液100mlSTivgtt抑酸护胃注射用艾普拉唑钠【10mg】10mg+0.9%氯化钠注射液100mlQDivgtt维护胃肠道功能复方阿嗪米特肠溶片(泌特)TIDP.O2片复方嗜酸乳杆菌片【0.5g*24片】TIDP.O1g匹维溴铵片(北京)【50mg*20片】TIDP.O50mg抗感染吗啉硝唑氯化钠针(迈灵达)【100ml:0.5g】TIDivgtt0.5g左氧氟沙星氯化钠注射液(可乐必妥)【100ml:0.5g】QDivgtt0.5g增强免疫力参麦注射液【50ml】50ml+5%葡萄糖注射液250mlQDivgtt补充电解质门冬氨酸钾注射液【10ml】10ml+0.9%氯化钠注射液250mlSTivgtt营养支持复方维生素(3)针【复方】1支+0.9%氯化钠注射液250mlQDivgtt复方氨基酸注射液(14AA-SF)【250ml:21.2g】QDivgtt21.2g

诊疗经过6D2，患者体温波动大，最高42℃，使用布洛芬静脉输注，服用退烧药物及物理降温，间断咳嗽、咳痰。D3，患者仍有发热，昨夜患者体温最高39.3℃，血氧88。检验：血气全项：酸碱度7.47?，CO2分压30.10?mmHg，氧分压73.00?mmHg，氧合血红蛋白94.30?%，钾2.91?mmol/L，碳酸氢根21.60?mmol/L，阴离子间隙18.60?mmol/L血常规：白细胞计数8.07×109/L，红细胞计数3.76?×1012/L，血红蛋白115.0?g/L，中性粒细胞百分数85.1?%，淋巴细胞百分数10.8?%，嗜酸性粒细胞百分数0.3%?，中性粒细胞绝对值6.87×109?/L，淋巴细胞绝对值0.87×109?/L电解质：钾3.41?mmol/L，磷0.69?mmol/L白介素6：72.1