2023.6.8：一例肝脓肿患者的病例讨论.pptx

范陆娜2023.6.8一例肝脓肿患者的病例讨论

基本情况患者，男，53岁，身高175cm，体重75Kg，BMI：24.49kg/m2，于2023.4.27收入急诊外科。发热4天，加重伴皮肤黄染1天主诉既往体健，无基础疾病，个人史无特殊既往史、个人史4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴寒颤，无咳嗽咳痰、流涕、头晕头痛等不适，自服“布洛芬、奥司他韦”治疗（具体不详），效差。1天前上述症状加重，伴皮肤、巩膜黄染，无腹痛、腹胀等不适，至巩义市人民医院住院治疗，效差。今为求进一步诊治，急诊以“黄疸”收入院。自发病以来，食欲欠佳，睡眠正常，大便正常，小便颜色发黄，精神正常，体重无减轻。现病史2体温36.40℃，脉搏87次/分，呼吸21次/分，血压132/74mmHg。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在。脐正常、无分泌物。腹部无压痛、反跳痛。腹部柔软、无包块。肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，左、右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常、4次/分，无过水声，无血管杂音。查体413初始诊断：黄疸查因

辅助检查实验室检查全腹部CT：肝内多发稍低密度影（性质待定），肝门部稍大淋巴结，胆囊炎，双肾周少量渗出，腹膜后稍肿大淋巴结。待完善腹部MRI等相关影像学检查结果回示后进一步明确诊断，必要时行手术处理。患者感染指标较高，暂给予抗菌药物应用，余给予护胃、营养、保肝等对症支持治疗。血常规：WBC12.89↑x10^9/L，RBC4.33x10^12/L，HB133.0g/L，PLT178x10^9/L，N%85.2↑%，LY%7.3↓%；炎症指标：CRP217.26↑mg/L，PCT2.42↑ng/mL。血生化：葡萄糖6.43↑mmol/L，磷0.76↓mmol/L，二氧化碳19.20↓mmol/L，谷丙转氨酶62↑U/L，谷氨酰转肽酶149↑U/L，白蛋白34.5↓g/L，总胆红素149.80↑μmol/L，直接胆红素86.10↑μmol/L，间接胆红素63.7↑μmol/L，肌酸激酶22↓U/L，高密度脂蛋白0.42↓mmol/L，脂肪酶9.60↓U/L。血凝试验：国际化标准比值1.21↑，纤维蛋白原测定7.48↑g/L，D-二聚体0.76↑mg/L(FEU)。尿常规：尿胆原3+↑，胆红素3+↑，酮体2+↑，蛋白2+↑，维生素C3+↑，白细胞17/μL↑。影像学检查

初始用药目的医嘱起始时间终止时间抗感染注射用头孢呋辛钠Q12Hivgtt1.5g2023-04-282023-04-29保肝异甘草酸镁注射液QDivgtt200mg2023-04-282023-05-12二氯醋酸二异丙胺葡萄糖酸钠针QDivgtt80mg2023-04-282023-05-06护胃注射用艾普拉唑钠QDivgtt10mg2023-04-282023-05-02营养支持复方氨基酸18AA-IV针QDivgtt8.7g2023-04-282023-05-05复方维生素(3)针QDivgtt1支2023-04-282023-05-12补充电解质门冬氨酸钾注射液QDivgtt10ml2023-04-282023-05-05解热布洛芬注射液STivgtt0.4g2023-04-27--

诊疗过程--D3(4.29)结合患者腹部体征及影像学检查结果，考虑患者肝脓肿？用药调整：停用头孢呋辛钠，改用比阿培南针Q12Hivgtt0.3g患者仍然发热，最高体温38℃，睡眠可，饮食可，大小便无异常。查房MRI：1、肝右叶多发异常信号(约50mmX40mm)，感染性病变？2、轻度胆囊炎，胆囊腔内沉积物；3、双肾周渗出性病变；4、肝门、腹膜后多发淋巴结影，部分稍大；5、少量腹水；6、双侧少量胸腔积液并胸膜增厚。影像学检查

问题一肝脓肿及其可能的病原菌？

肝脓肿（PLA）依据感染场所可分为：社区获得性肝脓肿；医院获得性肝脓肿。肝脓肿细菌性肝脓肿真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿最常见，占肝脓肿发病率的80%。

细菌性肝脓肿（PLA）变形杆菌属及假单胞菌属肠杆菌科细菌（克雷伯氏菌约54%，埃希菌属约29%）PLA常见病原菌G+菌G-菌以葡萄球菌属最常见，其余包括链球菌及肠球菌属。在中国乃至整个亚太地区，PLA最主要病原菌为克雷伯氏菌（如肺炎克雷伯杆菌），尤其在糖尿病患者中感染比例有上升趋势。童朝阳,朱长清,宋振举.细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识[J].中华急诊医学杂志,2022,31(3):273-280

高毒力型肺炎克雷伯杆菌（hvKP）