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医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表(3篇)

申请表一

医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表

医疗机构名称：XX医院

申请日期：2023年3月10日

一、销毁药品基本信息

1.药品名称：盐酸吗啡注射液

2.药品规格：10mg/1ml

3.生产批号4.生产日期：2021年10月01日

5.有效期：2023年10月01日

6.药品数量：100支

7.药品状态：过期

8.药品损坏原因：无

二、销毁理由

1.该药品已过期，根据《中华人民共和国药品管理法》及《医疗机构药品管理办法》的相关规定，过期药品应当予以销毁，以防止流入非法渠道，造成公共卫生风险。

2.该药品在储存过程中，未发现任何质量问题，但为保障患者用药安全，避免过期药品的使用，特申请销毁。

三、销毁方案

1.销毁时间：2023年4月10日

2.销毁地点：XX医院药品仓库

3.销毁方法：采用高温焚烧的方式，确保药品彻底销毁。

4.销毁过程监督：由医院药剂科、保卫科、医务科等相关人员共同监督。

5.销毁后处理：对销毁产生的灰烬进行无害化处理。

四、申请单位意见

1.药剂科：经过检查，该药品已过期，符合销毁条件。

2.医务科：同意药剂科的销毁申请。

3.保卫科：将加强对销毁现场的安保措施，确保销毁过程安全。

五、审批单位意见

1.医院领导：同意本次销毁申请，要求各部门严格按照销毁方案执行。

2.卫生行政部门：经审查，同意本次销毁申请。

申请表二

医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表

医疗机构名称：XX医院

申请日期：2023年4月15日

一、销毁药品基本信息

1.药品名称：注射用盐酸哌替啶

2.药品规格：100mg/瓶

3.生产批号4.生产日期：2021年9月02日

5.有效期：2023年9月02日

6.药品数量：200瓶

7.药品状态：过期

8.药品损坏原因：无

二、销毁理由

1.该药品已过期，根据国家相关规定，过期药品不得继续使用，以免对患者造成不良影响。

2.该药品在储存过程中，未发现任何质量问题，但为保障患者用药安全，特申请销毁。

三、销毁方案

1.销毁时间：2023年5月15日

2.销毁地点：XX医院药品仓库

3.销毁方法：采用化学降解法，确保药品彻底销毁。

4.销毁过程监督：由医院药剂科、保卫科、医务科等相关人员共同监督。

5.销毁后处理：对销毁产生的废弃物进行无害化处理。

四、申请单位意见

1.药剂科：经过检查，该药品已过期，符合销毁条件。

2.医务科：同意药剂科的销毁申请。

3.保卫科：将加强对销毁现场的安保措施，确保销毁过程安全。

五、审批单位意见

1.医院领导：同意本次销毁申请，要求各部门严格按照销毁方案执行。

2.卫生行政部门：经审查，同意本次销毁申请。

申请表三

医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表

医疗机构名称：XX医院

申请日期：2023年5月20日

一、销毁药品基本信息

1.药品名称：注射用盐酸吗啡

2.药品规格：50mg/瓶

3.生产批号4.生产日期：2021年8月03日

5.有效期：2023年8月03日

6.药品数量：150瓶

7.药品状态：过期

8.药品损坏原因：无

二、销毁理由

1.该药品已过期，根据《中华人民共和国药品管理法》及《医疗机构药品管理办法》的相关规定，过期药品应当予以销毁，以防止流入非法渠道，造成公共卫生风险。

2.该药品在储存过程中，未发现任何质量问题，但为保障患者用药安全，避免过期药品的使用，特申请销毁。

三、销毁方案

1.销毁时间：2023年6月20日

2.销毁地点：XX医院药品仓库

3.销毁方法：采用物理研磨法，确保药品彻底销毁。

4.销毁过程监督：由医院药剂科、保卫科、医务科等相关人员共同监督。

5.销毁后处理：对销毁产生的废弃物进行无害化处理。

四、申请单位意见

1.药剂科：经过检查，该药品已过期，符合销毁条件。

2.医务科：同意药剂科的销毁申请。

3.保卫科：将加强对销毁现场的安保措施，确保销毁过程安全。

五、审批单位意见

1.医院领导：同意本次销毁申请，要求各部门严格按照销毁方案执行。

2.卫生行政部门：经审查，同意本次销毁申请。